LAO THẬN

I. ĐẠI CƯƠNG

Lao thận thường gặp sau lao phổi và là loại lao thứ phát. Lao thận tiến triển âm thầm nhưng đòi hỏi chẩn đoán sớm thì điều trị mới có kết quả. Việc điều trị lại cần kiên trì tích cực. Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) từ phổi hoặc các ổ nhiễm lao khác của cơ thể theo đường máu tới hệ tiết niệu sinh dục, mà trước nhất là thận

II. SINH BỆNH HỌC

Lao thận là loại bệnh hay gặp. Thường gặp lao thận ở người trẻ tuổi, từ 20 tới 40 tuổi. nhưng dưới 20 tuổi cũng có, ở tuổi 50 hoặc già hơn cũng gặp. cả nam và nữ đều bị như nhau. Trực khuẩn lao đến thận chủ yếu theo đường máu, nhưng cũng có thể bằng đường bạch huyết hoặc đường nước tiểu ngược dòng. Khi trực khuẩn lao xâm nhập vào thận thì nhu mô lành ở thận bắt đầu hủy hoại

Mụn lao có thể chỉ khu trú ở thận, sau đó xơ hóa rồi khỏi hẳn nếu trực khuẩn lao ít và độc tính yếu

Nhưng nếu trực khuẩn lao nhiều kèm độc tính mạnh thì mụn lao có thể lan tới các ống thận, đài thận rồi bể thận. mủ lao và vi khuẩn có thể vào nước tiểu. lúc ày triệu chứng lâm sàng mới biểu hiện rõ.

III. GIẢI PHẪU BỆNH

Một thận bị lao có hình dáng khác nhau, tùy các tổn thương mới hay cũ, tùy theo sự khu trú đầu tiên và tình trạng niệu quản

Về đại thể, thận to ra, có bướu xấu sùi, thận thì chỗ đỏ, chỗ lại vàng. Nắn thận thì thấy có điểm bình thường, có điểm mềm, điểm khác lại rắn. mở thận ra thấy có những bọc chứa mủ hoặc chất như mủ

Về vi thể những túi trong nhu mô thận nói trên, đó là những hang lao thực sự, cái thì đang tiến triển, cái thì đang thành sẹo. thành của các túi đang tiến triển gồm 3 lớp: trong cùng máu trắng đục là bã đậu. lớp giữa là hang lao đang thoái hóa. Lớp ngoài bị thâm nhiễm bởi các tế bào tròn.

Sau khi thận bị nhiễm lao, đến lượt bể thận niệu quản cũng bị nhiễm lao rất nhanh. Bể thận tăng thể tích giãn ra  nhưng niệu quản lại dày lên, lòng bé lại nên có thể bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn ở một số điểm. kết quả là niệu quản có những đoạn hẹp xen kẽ với những đoạn phình ra. Về bàng quang thì thường hiện diện trong 80% trường hợp lao thận.

IV. TRIỆU CHỨNG

Lao thận thường tiến triển chậm, tới khi bệnh nhân nhận biết được thì đã qua 1 thời gian mắc bệnh dài

1.   1. TRIỆU CHỨNG

-        Hội chứng bàng quang: thường hay gặp, niêm mạc bàng quang bị viêm cấp, lở loét  biểu hiện đái nhiều lần, đái khó, đái buốt, đái máu ( máu này có thể từ trên thận phối hợp)

-        Tam chứng (triade): đái nhiều, đái khó và đái ra máu

-        Đau tức mạn sườn, tầng sinh môn, hố thắt lưng, âm hộ, đùi

-        Triệu chứng của viêm thận bể thận, thận ứ mủ do bội nhiễm

-        Viêm mào tinh hoàn

-        Biểu hiện của suy thận 

2.    2. CẬN LÂM SÀNG

a, Xét nghiệm nước tiểu: tìm trực khuẩn Koch là xét nghiệm chính để chẩn đoán lao

Nếu trên lâm sàng có biểu hiện gợi ý lao nhưng nuôi cấy không thấy vi khuẩn lao thì cần nuôi cấy nhiều lần nước tiểu vào buổi sáng

b, X-quang: trước hết cần kiểm tra phim phổi, sau đó tới chụp hệ tiết niệu- sinh dục

Trên phim KUB: hình bóng thận giãn lớn, bơ thận và bờ ngoài cơ đáy chậu không rõ do viêm mủ quanh thận ổ lao vôi hóa. Có khi thấy hình ảnh viêm xương cũ hoặc di chứng viêm màng phổi, lao phổi.

Trên UIV:

+Hình đại thận nham nhở, lở loét

+1 hoặc nhiều đài bị cắt cụt

+Đài thận giãn to do tắc nghẽn ở cổ, đài thận hay niệu quản

+Ổ áp xe thông với đại thận

+Thận câm do thận bị ứ mủ hoặc teo đi

V. BIẾN CHỨNG

a, áp xe quanh thận: do viêm mủ quanh thận hoặc do ổ áp xe vỡ ra ngoài thận nên khi chụp x quang sẽ làm mất hình ảnh bờ thận và cơ đáy chậu

b, sỏi thận: sỏi thường xuất hiện sau viêm nhiễm  thứ phát , trên x quang thấy hình ảnh sỏi nhu mô thận hay đài thận

c, suy thận: xảy ra do tắc nghẽn đường niệu, do nhu mô thận bị hủy hoại hay  do viêm thận kẽ.

VI. ĐIỀU TRỊ

Có 2 phương pháp dùng để điều trị lao thận: nội khoa và ngoại khoa. Trong đo, nội khoa là phương pháp chủ yếu

1.   1. Điều trị nội khoa

- Phải kiên trì, thời gian điều trị kéo dài 2 năm. Phải phối hợp giữa thuốc với chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, bồi dưỡng

- Bổ sung sinh tố D và Calci

- Thuốc điều trị:

Cycloserin, PAS, INH

Cycloserin, ethambutol, INH

Rifamicin, ethambutol, INH

2.   2. Điều trị ngoại khoa

- Cắt bỏ thận và niệu quản: khi thận hỏng hoàn toàn

- Cắt bỏ một phần thận

- Nạo khoét ổ lao

- Mở thông hang lao, nạo sạch và đắp vào đó 1 mảnh có tẩm kháng sinh

- Phẫu thuật tạo hinh

3.   3. Chỉ định

Tùy theo giai đoạn tiến triển và mức độ tổn thương mà có chỉ định thích hợp. Cần cân nhắc cẩn thận:

-         Lao thận 1 bên:

Trường hợp tốt(có trực khuẩn lao trong nước tiểu nhưng xquang thận và niệu quản bình thường): điều trị nội khoa 18 tháng – 2 năm. Sau đó kiểm tra lại

Trường hợp xấu(thận ứ mủ, thận bị phá hủy hoàn toàn): cắt bỏ thận và niệu quản bên tổn thương nêu bên còn lại hoạt động tốt

Trường họp trung bình: theo dõi điều trị nội khoa và đánh giá

Nếu thận giãn, cần xác định vị trí tắc và giải quyết cho đường bài tiết thông suốt

-         Lao 2 thận: chỉ định điều trị dựa vào chức năng 2 thận

Chức năng 2 thận đều kém: chỉ điều trị nội khoa, tiên lượng xấu

Chức năng 2 thận khác nhau: cân nhắc cắt bên hỏng

Chức năng 2 thận đều tốt: điều trị nội khoa và theo dõi chu đáo

+ Nếu cắt thận rồi mà vẫn còn trực khuẩn Koch trong nước tiểu là có tổn thương thận còn lại

+ Tổn thương xơ hẹp bàng quang, niệu đạo, niêu quản có thể hủy hoại thận cho dù không có tổn thương lao tiến triển

+ Trường hợp viêm bàng quang kéo dài: cần tiếp tực điều trị nội khoa bơm thuốc vào bàng quang. Phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột nếu bàng quang teo nhỏ

+ Hoặc cắt đơn thuần mép sau cổ bàng quang nếu trào ngược nước tiểu lên thận do xơ cổ bàng quang