HỘI CHỨNG VÀNG DA (HOÀNG ĐẢN)

 

Là tình trạng nhiễm sắc tố vàng ở mô da, niêm và củng mạc mắt do tăng Bilirubin toàn phần trong máu

I. QUÁ TRÌNH CHUYỂN HÓA BILIRUBIN

1.   Nguồn gốc của Bilirubin

Chủ yếu từ sự dị hóa hemoglobine của hồng cầu sau 120 ngày

15-20% từ các tế bào non dòng hồng cầu ở tủy xương: sự tạo hồng cầu không hiệu quả

5% từ hem chứa trong các enzyme trong gan (cytochrome, catalase…) và myoglobin

2.   Vận chuyển Bilirubin

Bilirubin mới được tạo ra được gọi là Bilirubin gián tiếp (dạng tự do, không liên hợp)

Bilirubin gián tiếp (Bilirubin GT):

·       Không tan trong nước => Không đào thải qua thận => Không bao giờ xuất hiện trong nước tiểu

·       Gắn kết với albumnin huyết tương để di chuyển trong máu (1 phân tử albumin gắn được 2 phân tử Bil GT)

3.   Chuyển hóa Bilirubin

Thu nạp Bilirubin:

·       Tại màng tế bào gan có các protein Y và Z (được gọi là các ligandine) giúp đưa Bilirubin GT vào bên trong lưới nội bào tương của tế bào gan

Liên hợp:

·       Sau khi được thu nạp, Bilirubin GT được liên hợp với acid glucuronic, dưới tác dụng của men Glucuronyl transferase => trở thành Bilirubin trực tiếp (dạng liên hợp) và có thể hòa tan được trong nước

Bài tiết:

·       Bilirubin trực tiếp (Bilirubin TT) được vận chuyển đến màng tế bào gan phía tiếp giáp đường mật => được bài tiết chủ động theo dịch mật xuống ruột non

Chuyển hóa tại ruột:

·       Bilirubin TT không được tái hấp thu tại ruột. Dưới tác động của vi khuẩn đường ruột tại ruột già, Bilirubin TT được chuyển hóa thành Urobilinogen không màu

Urobilinogen tiếp tục diễn tiến theo 3 hướng:

·       Hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, được gan thu nhận và bài tiết vào lại đường mật => xuống ruột (chu trình gan ruột)

·       Hấp thu vào TM cửa vào tuần hoàn chung => đến thận và được thải ra nước tiểu. Urobilinogen bị oxy hóa thành Urobilin tạo màu vàng cho nước tiểu => Nước tiểu bình thường có sự hiện diện của Urobilinogen với số lượng rất ít

·       Phần lớn Urobilinogen tiếp tục tồn tại trong lòng ruột => được chuyển hóa thành Stercobilinogen rồi Stercobilin tạo màu vàng cho phân

II. PHÂN BIỆT CÁC LOẠI VÀNG DA VÀ GIẢI THÍCH CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY VÀNG DA

1. Vàng da trước gan

Tăng Bilirubin gián tiếp ưu thế do

·       Tán huyết

·       Mắc phải: Sốt rét, truyền lầm nhóm máu, nhiễm khuẩn, ngộ độc

·       Di truyền: Thiếu G6PD, bệnh Hemoglobin (HbS, Thalassemia)

Giảm khả năng thu nhận Bilirubin GT vào gan do.

·       Bẩm sinh

·       Mắc phải: thuốc (rifampicin)

·       Rối loạn phân ly Bilirubin GT từ albumin

Vàng da ở trẻ sơ sinh: Có thể được xếp loại vào tăng Bilirubin GT hay tăng Bilirubin TT trong máu. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường do hồng cầu thai nhi bị vỡ để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành.

Bilirubin tăng cao đỉnh điểm từ ngày 1-7 ngày sau sinh rồi giữ ở mức cao trong vòng 2 tuần. Bilirubin < 5 mg/dl và 90% ở dạng tự do

Tăng Bilirubin máu quá 5 mg/dl trong ngày đầu tiên hoặc quá 10-12 mg/dl trong những ngày tiếp theo là bệnh lý

Vàng da sinh lý thường không có hại nhưng Bilirubin trên 10 mg/dl có thể gây biến chứng vàng da nhân não. Bệnh vàng nhân não phản ánh hội chứng thần kinh do Bilirubin gây độc TK. Trẻ ngủ lịm, hôn mê. 70% tử vong trong tuần đầu sau sanh, số còn lại bị tổn thương não nặng.

* Giải thích các cơ chế gây vàng da trước gan

·       Cơ chế tán huyết gây vàng da

Tình trạng tán huyết xảy ra  => Hồng cầu vỡ ồ ạt

=> Tốc độ sản xuất Bilirubin GT tăng cao

Lượng albumin trong máu không đủ để chuyên chở Bilirubin GT tới gan

=> Bilirubin GT thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da

·       Cơ chế giảm thu nhận Bilirubin GT do thuốc

Thuốc cạnh tranh với Bilirubin GT trong việc kết hợp với chất chuyên chở (albumin)

=> Bilirubin GT không được thu nhận vào tế bào gan.

=> Tăng cao trong máu -> Thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da

 

 2 .  Vàng da tại gan

Tăng Bilirubin gián tiếp ưu thế do

·       Giảm chức năng liên hợp do

 Bẩm sinh: Hội chứng Gilbert, Hội chứng Crigler- Najjar: Hai bệnh lý di truyền này do men glucuronyl transferase giảm một phần hay không có hoàn toàn => Có rất ít Bili TT tạo ra => Bn vàng da do tăng Bili GT trong máu

Mắc phải: Thuốc (chloramphenicol), Nhiễm trùng huyết

 * Cơ chế giảm liên hợp đưa đến vàng da: Men glucoronyl transferase thiếu hụt hay giảm hoạt động=> Giảm khả năng kết hợp giữa bilirubin GT với acid glucuronic => Bilirubin TT được tạo ra rất ít, Bilirubin GT tăng cao

 

Tăng Bilirubin hỗn hợp hay trực tiếp ưu thế

– Tăng Bilirubin TT do giảm bài tiết Bilirubin TT vào trong các tiểu quản mật

Khi gan bị tổn thương, khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp => Khi không được bài tiết vào mật thì Bilirubin TT sẽ quay ngược vào hệ tuần hoàn do 5 cơ chế sau:

·       Vỡ các tiểu quản mật thứ phát do hoạt tử tb gan.

·       Tắc các tiểu quản mật do tb gan phù nề gây chèn ép hoặc cô đặc mật.

·       Tắc các tiểu quản mật trong gan do tb viêm.

·       Thay đổi tính thấm của tb gan.

·       Ứ đọng Bili TT trong tb gan, gây khuếch tán thứ phát vào huyết tương.

– Tăng Bilirubin hỗn hợp

Hai H/C di truyền gen lặn trên NST thường

Hội chứng Dubin- Johnson do rối loạn ở khâu bài tiết mật

Hội chứng Rotor do giảm khả năng dự trữ tại gan

3.  Vàng da sau gan:

Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan: ống gan chung, ống mật chủ => Tăng Bilirubin trực tiếp

Tắc nghẽn 1 nhánh ống gan: ống gan phải/ trái => ít khi gây vàng da

III. GIÁ TRỊ CỦA BILIRUBIN TRONG CHẨN ĐOÁN

1. Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng Bilirubin huyết tương

Bình thường lượng Bilirubin toàn phần (Bili TP) trong máu là 0,8-1,2 mg/dl

Lượng Bilirubin GT là 0,6-0,8 mg/dl

Lượng Bilirubin TT là 0,2-0,4 mg/dl

Blirubin TP > 2,5 mg/dl => vàng da xuất hiện rõ

Khi lượng Bilirubin TP từ 2-2,5 mg/dl => dấu hiệu vàng da chưa thấy rõ gọi là vàng da dưới lâm sàng

Tỉ số Bilirubin TT / Bilirubin TP

·       < 20%: tăng Bili GT ưu thế

·       50%: tăng Bili TT ưu thế

·       20-50%: tăng Bili hỗn hợp

    2. Xét nghiệm Bilirubin nước tiểu

Vàng da do tăng Bilirubin GT

Urobilinogen tăng => Nước tiểu có màu vàng do tăng urobilin

Nước tiểu không vàng sậm và không có Bilirubin trong nước tiểu

Chẩn đoán tắc mật trên lâm sàng

Hội chứng tắc mật được biểu hiện bằng tam chứng

·       Da vàng sậm kèm ngứa

Trường hợp vàng da nhẹ => xem dưới ánh sáng mặt trời những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay

Vàng da mức độ nặng => Vàng da sậm

Ngứa do sự tích tụ muối mật ở mô dưới da

Nước tiểu sậm màu: do Bilirubin TT tăng => ứ lại => tràn vào huyết tương

Máu di chuyển đến thận mang Bili TT => thải ra nước tiểu => tạo màu vàng đậm cho nước tiểu

·       XN nước tiểu: urobilinogen giảm (vì không thể tiết bili TT xuống ống tiêu hóa) hay (-), sắc tố mật và muối mật (+)

Tìm Bilirubin trong nước tiểu bằng viên Ictotest hoặc phương pháp que nhúng. Đơn giản nhất là làm foam test. Nếu trong nước tiểu có Bilirubin thì khi lắc chai nước tiểu sẽ nổi bọt màu vàng

·       Phân nhạt màu. Trường hợp tắc mật nặng hay hoàn toàn => Phân có thể bạc màu.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀNG DA

1. Vàng da:

·       Do ăn nhiều, thừa beta-carotene: chỉ vàng da nhưng không vàng kết mạc mắt

·       Do thuốc điều trị sốt rét như Quinine, cloroquine

2. Nước tiểu sậm màu: 

·       do cô đặc nước tiểu

·       do thuốc sulfasalazine

·       Porphirin, tiểu hemoglobine, myoglobine, thuốc Rifamycine…