HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU- DVT ( Deep Venous Thrombosis)

1. ĐẠI CƯƠNG
Huyết khối tắc tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh lý tim mạch đứng hàng thứ 3 sau hội chứng vành cấp và đột quỵ
Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra do di truyền kết hợp với các yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tăng đông. Bên cạnh đó, tổn thương thành mạch, ứ trệ tĩnh mạch và tăng hoạt hóa yếu tố tạo cục máu đông được mô tả đầu tiên bởi Rudolf.

* HKTMSCD đoạn xa: huyết khối ở vùng cẳng chân

* HKTMSCD đoạn gần: huyết khối ở vùng khoeo, đùi và chậu, thường gây thuyên tắc phổi hơn.

2. DỊCH TỂ HỌC
Tỷ lệ mắc HKTM mỗi năm thay đổi theo tuổi và giới. Thống kê ở Mỹ khoảng 71-117 trường hợp/100.000 dân và khoảng 1 triệu người mắc mỗi năm, trong đó 2/3 bệnh nhân nhập viện và 300.000 người tử vong. Khoảng 20% trường hợp liên quan đến ung thư và 50% liên quan ngoại khoa, chấn thương và bất động.
Ở phụ nữ mang thai, 90% trường hợp bị HKTMS ở chân (T) và vị trí tĩnh mạch chậu-đùi.

3. GIẢI PHẪU HỌC
Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm 3 nhóm: tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông và tĩnh mạch xuyên.
Tĩnh mạch sâu là những tĩnh mạch đoạn gần bao gồm tĩnh mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông và tĩnh mạch khoeo. Các tĩnh mạch sâu thường đi kèm với động mạch.

Mạng lưới tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch ở đùi, cẳng chân và bàn chân. Những tĩnh mạch này gần với da và cơ thể nhìn thấy được. Tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch hiển lớn và bé. Tĩnh mạch hiển lớn bắt nguồn từ giữa mắt cá trong kéo dài suốt cẳng chân và đùi để nhập vào tĩnh mạch đùi chung ở háng. Tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ phần bên của bàn chân đi lên mắt cá ngoài, kéo dọc vùng sau-bên cẳng chân và nối tĩnh mạch khoeo ở phần thấp của hố khoeo.
Tĩnh mạch xuyên nối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông.

4. SINH BỆNH HỌC
Bệnh lý tĩnh mạch chủ yếu phát sinh từ quá trình bệnh lý dẫn đến hình thành huyết khối, thường kèm theo phản ứng viêm của thành mạch. Hình thành huyết khối phụ thuộc vào thrombin, được kích hoạt thông qua hoạt hóa quá trình đông máu. Sự gián đoạn của dòng chảy máu do huyết khối dẫn đến gia tăng áp lực tĩnh mạch và gây huyết khối tĩnh mạch sâu. Tổn thương van tĩnh mạch có thể xảy ra trước hoặc sau khi hình thành huyết khối, dẫn đến suy tĩnh mạch mạn tính, dãn tĩnh mạch và thay đổi da.

Yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch sâu
Chung
 Tuổi lớn
 Bất động
 Hút thuốc lá
 Đi máy bay đường dài
Nội khoa
 Béo phì
 Tăng huyết áp
 Tiền sử thuyên tắc TM
 Ung thư
 Suy tim sung huyết
 COPD
 Máy tạo nhịp
 Liệt chi dưới do đột quỵ
 Giãn tĩnh mạch
Phụ nữ
 Thuốc ngừa thai
 Thai kỳ
 Hormon thay thế
Ngoại khoa
 Chấn thương
 Phẫu thuật chỉnh hình
 Thay khớp háng hoặc gối
 Gẫy khớp háng
 Nội soi khớp gối
 Ung thư

4.1. Cơ chế

Virchow’s mô tả 3 cơ chế hình thành huyết khối: ứ trệ tĩnh mạch, tổn thương thành mạch và tình trạng tăng đông.
Tình trạng bất động kéo dài như liệt hoặc cố định chi dưới có thể dẫn đến ứ trệ tĩnh mạch và huyết khối. Tổn thương thành mạch và nội mô dẫn đến phơi trần lớp dưới nội mô, hoạt hóa quá trình đông máu ngoại sinh. Tăng đông xuất hiện khi có hoạt hóa quá mức quá trình đông máu do di truyền hoặc mắc phải.

4.2. Yếu tố nguy cơ
Khoảng 50% trường hợp HKTMS là tự phát, trường hợp còn lại có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ có thể là nguyên nhân hoặc yếu tố liên quan (bảng 4.1).
Các bệnh lý thường gây HKTMS là tăng huyết áp (50%), phẫu thuật trong vòng 3 tháng (38%), bất động trong 30 ngày (34%), ung thư (32%) và béo phì (27%).
HKTMS là bệnh lý quan trọng bởi vì nó có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng (thuyên tắc phổi, HKTMS tái phát, suy tĩnh mạch, tăng áp phổi do huyết khối), cũng như ảnh hưởng tâm lý kéo dài.
HKTMS chi dưới đoạn gần (từ tĩnh mạch khoeo trở lên) có 50% nguy cơ gây thuyên tắc phổi nếu không điều trị và 25% đối với HKTMS vùng cẳng chân.

5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Lâm sàng
Triệu chứng chính ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu là đau và sưng chân. Triệu chứng đau không đặc hiệu, cảm giác đau âm ỉ hoặc căng tức vùng cẳng chân hay toàn bộ chân. Triệu chứng đau được mô tả chính xác vị trí đau hoặc liên quan đến mặt trước phần dưới chân thường không liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu. Đôi khi, triệu chứng đau dọc theo đường tĩnh mạch và sờ tĩnh mạch giống dây thừng.
Triệu chứng sưng thường một bên, xuất hiện ở phần dưới hoặc cổ chân. Ngoài ra, bệnh nhân có cảm giác nặng ở vùng cẳng chân.
Khám có thể phát hiện triệu chứng phù và tăng cảm giác đau khi sờ dọc tĩnh mạch sâu. Chu vi vùng cẳng chân (dưới củ lồi xương chày 10cm) lớn hơn so với cẳng chân không bị huyết khối. Dấu hiệu Homans là  đau khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (khớp gối duỗi).
Huyết khối gây tắc rộng và hoàn toàn hệ thống tĩnh mạch sâu có thể gây thiếu máu mô, biểu hiện lâm sàng gồm đau nhiều, tím tái và sưng.
Lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu thường không điển hình, chỉ khoảng 25% có biểu hiện điển hình huyết khối tĩnh mạch sâu. Do đó, chúng ta cần đánh giá cẩn thận dấu hiệu, triệu chứng và yếu tố nguy cơ của HKTMS. Mô hình đánh giá lâm sàng Well’s giúp gợi ý chẩn đoán HKTMS
  Điểm số Well’s
Dấu hiệu lâm sàng
Điểm
Dấu hiệu lâm sàng
Điểm
 Ung thư đang hoạt động  ........  +1
 Yếu, liệt hoặc bất động chi dưới  ....... +1
 Nằm liệt giường >3 ngày hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 4 tuần  . +1
 Đau khu trú dọc theo TM sâu .... +1
 Sưng toàn bộ chi dưới  ... .+1
 Bắp chân sưng hơn 3cm (đo dưới 10cm lồi củ xương chày)  ... +1
 Phù ấn lõm ở chân .. +1
 Nổi tĩnh mạch nông .. +1
 Tiền sử HKTMS .. +1
 Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn chẩn đoán HKTMS..... -2

Nguy cơ cao ≥ 3 điểm;
Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm;
Nguy cơ thấp ≤0 điểm
Giá trị chẩn đoán: Có thể: ≥2 điểm;
Không nghĩ đến: ≤1 điểm

Chẩn đoán phân biệt: 

Bệnh lý	Đặc điểm giúp phân biệt	Xét nghiệm cần làm
Viêm mô tế bào	Viêm mô tế bào thường biểu hiện bằng sưng, nóng và đỏ ở chân bị bệnh. Diện tích tổn thương ở chân thường nhỏ hơn trong HKTMSCD nhưng triệu chứng thường nặng hơn Vùng da bị tổn thương có giới hạn rõ hơn là trong HKTMSCD Có thể thấy đường vào của vi trùng Thường kèm sốt và tiền căn viêm mô tế bào trước đây Cũng có thể xảy ra đồng thời với HKTMSCD	Bạch cầu thường tăng, > 10.000/mm3 Siêu âm mô mềm và siêu âm tĩnh mạch giúp chẩn đoán. Nếu có tụ dịch, khả năng bị apxe
Viêm tĩnh mạch nông do huyết khối	Có thể xảy ra tự phát hoặc biến chứng của tiêm truyền tĩnh mạch Tĩnh mạch bị viêm trở nên đỏ tấy, sưng nề và nổi lên như một sợi dây thừng ở đùi hoặc cẳng chân	Siêu âm duplex được chỉ định khi tổn thương lan đến 1/3 giữa của đùi, phù chi quá nhiều hoặc chẩn đoán chưa rõ
Vỡ nang Baker	Là nang chứa dịch nằm ở cạnh trong hố khoeo, lành tính hoàn toàn Có thể thông vào khớp gối, có thể kết hợp với thoái hóa sừng sau sụn chêm trong có hay không có kèm theo rách sụn chêm Thường biểu hiện bằng đau đột ngột bắp chân	Siêu âm thấy dịch trong mô mềm bắp chân
Tụ máu trong cơ bắp chân	Đau bắp chân đột ngột, có thể có dấu bầm máu ở trên da Nếu không do chấn thương, khả năng là do tụ máu bắp chân, rách cơ hoặc gân cơ bắp chân	Siêu âm tĩnh tĩnh mạch không thấy huyết khối. Siêu âm mô mềm nghĩ khả năng máu tụ
Khối u vùng chậu, đùi chèn ép tĩnh mạch	Thường gặp phù nhưng không có triệu chứng đau	Siêu âm tĩnh mạch, CT hoặc MRI bụng, chậu và đùi

5.2. Cận lâm sàng

5.2.1. Xét nghiệm D-dimer
D-dimer là xét nghiệm để loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính (D-dimer âm tính có giá trị tiên đoán âm HKTMS khoảng 99%). Giá trị bình thường <500 ng/ml. Xét nghiệm D-dimer có độ đặc hiệu thấp (30-60%).
D-dimer có thể tăng trong một số trường hợp khác như nhiễm trùng, thai kỳ, chấn thương, phẫu thuật gần đây, xuất huyết và ung thư.

5.2.2. Siêu âm mạch máu
Siêu âm mạch máu Duplex: bao gồm (1) thăm dò sóng-mạch doppler, phân tích quang phổ và đo vận tốc dòng chảy, và (2) thấy hình ảnh huyết khối trực tiếp và đánh giá khả năng chịu nén của tĩnh mạch (bình thường # 2cm).
Siêu âm doppler tìm hiện tượng suy giảm của dòng máu hay dấu ấn của cục máu đông. Đây là công cụ giúp chẩn đoán HKTMS hiệu quả trên lâm sàng với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 96%.
5.2.3. Các xét nghiệm khác:
Chụp cắt lớp tĩnh mạch hoặc chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch.
Chụp mạch máu cản quang: là xét nghiệm xâm lấn và có giá trị tốt để chẩn đoán và loại trừ.

5.3. Biến chứng thuyên tắc phổi - Pulmonary Embolism (PE)
5.3.1. Lâm sàng
Thuyên tắc phổi (TTP) là biến chứng nặng thường gặp ở bệnh nhân HKTMS. Dấu chứng và triệu chứng của thuyên tắc phổi gồm khó thở, thở nhanh và đau ngực kiểu màng phổi. Dựa vào dấu chứng, triệu chứng và yếu tố nguy cơ để đánh giá nguy cơ mắc HKTMS.

 Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS
Dấu chứng và triệu chứng lâm sàng HKTMS....+3
Ít khả năng bệnh khác ngoài thuyên tắc phổi......+3
Nhịp tim >100....+1,5
Bất động >3 ngày hoặc phẫu thuật trong tuần trước....+1,5
Tiền sử HKTMS hoặc TTP.........+1,5
Ho ra máu......+1
Điều trị hoặc di căn ung thư trong 6 tháng.....+1
 Nguy cơ cao ≥ 6 điểm; Nguy cơ trung bình: 2-6 điểm; Nguy cơ thấp <2 điểm

Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi dựa vào 3 yếu tố chính: (1) biểu hiện lâm sàng,
(2) đánh giá chức năng và kích thước thất phải và (3) phân tích các chất chỉ điểm sinh học tim.

5.3.2. Cận lâm sàng
* Điện tâm đồ
Dấu hiệu đặc trưng là dạng S1Q3T3, nhưng thay đổi đoạn ST và T không đặc hiệu. Ngoài ra, điện tâm đồ có thể biểu hiện nhịp nhanh xoang, rung nhĩ và block nhánh phải.
Điện tâm đồ giúp loại trừ nguyên nhân khác như nhồi máu cơ tim cấp.
* X quang tim phổi
X quang chỉ biểu hiện bất thường khoảng trên 50% bệnh nhân thuyên tắc phổi, có thể gợi ý chẩn đoán TTP gồm:
- Giảm tưới máu khu trú (dấu Westermark)
- Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi và đông đặc.
* Khí máu động mạch
Ở bệnh nhân TTP thường giảm PaO2 <80 mmHg. Tuy nhiên, PaO2 bình thường không thể loại trừ TTP.
* Siêu âm tim
Hơn 50% trường hợp TTP có huyết động ổn định không ghi nhận rối loạn chức năng thất phải. Dấu hiệu trên siêu âm của thuyên tắc phổi:
- Dãn thất phải (đường kính thất phải cuối tâm trương >30 mm hoặc tỷ lệ đường kính thất P/thất T >1 ở mặt cắt 4 buồng).
- Giảm động thất phải (ngoại trừ mỏm tim).
- Vận động bất thường vách liên thất.
- Hở van 3 lá.
- Dãn động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi (độ chênh áp thất P/nhĩ P >35 mmHg).
- Mất dấu hiệu xẹp TMC dưới vào kỳ hít vào.
* CT xoắn ốc và cộng hƣởng từ
CT xoắn ốc rất hữu ích trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, giúp phát hiện huyết khối ở ĐMP chính, ĐMP phải và trái (độ nhạy và độ đặc hiệu >90%).
Cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao và khả năng phát hiện đồng thời huyết khối tĩnh mạch sâu rất cao.
* Chụp động mạch phổi

Chụp ĐMP có cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi. Chụp động mạch phổi thường được sử dụng sau khi thông khí-tưới máu xạ khí phổi ở mức trung bình (không xác định hay loại trừ bệnh), CT xoắn ốc cũng không xác định được bệnh hoặc có nghịch lý giữa lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán.

6. ĐIỀU TRỊ

6.1. Kháng đông

        Chống đông toàn thân (systemic anticoagulation)

+ Đây là phương pháp điều trị cơ bản và kinh điển, phổ biến nhất, được phối hợp với các phương pháp điều trị khác.

+ Sử dụng các thuốc chống đông, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

+ Thường được chỉ định đơn thuần cho những trường hợp có nguy cơ thấp xảy ra biến chứng nhồi máu phổi, huyết khối buồng tim hoặc điều trị dự phòng tái phát.

+ Nhược điểm: không kiểm soát được nguy cơ nhồi máu phổi và tốc độ tiêu sợi huyết tái thông lòng mạch chậm. Sau thời gian điều trị liên tục 6 tháng, khả năng tiêu huyết khối, tái thông hoàn toàn có tỷ lệ là 21%, các con số tương ứng với tỷ lệ tái thông được > 50% và tái thông được < 50% đường kính lòng mạch là 41% và 28%. Có khoảng 7% các trường hợp huyết khối tiến triển tăng lên. Sau 1 năm, khoảng 50% các trường hợp vẫn còn huyết khối mạn tính bám thành trên siêu âm doppler. Trong nghiên cứu của Akesson, khi theo dõi trong 5 năm đã thấy rằng tỷ lệ ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và suy van tĩnh mạch sau điều trị chống đông toàn thân tương ứng là 95 và 90%.

6.1.1. Heparin
Heparin không phân đoạn được chỉ định ở bệnh nhân bị huyết khối vùng chậu-đùi hoặc rối loạn huyết động do thuyên tắc phổi. Giới hạn điều trị của Heparin là đạt mức aPTT từ 1,5-2,5.
Heparin không phân đoạn có thể dùng tiêm dưới da:
- Liều 5000 U tiêm tĩnh mạch, sau đó duy trì 17500 U/12 giờ tiêm dưới da. Chỉnh liều heparin mỗi 6 giờ theo aPTT.
- Liều 333 U/kg tiêm dưới da, sau đó 250 U/kg/12 giờ tiêm dưới da và không cần theo dõi aPTT.
Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux có hiệu quả kháng đông tốt so với heparin không phân đoạn.
Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ hoặc 1,5 mg/kg/24 giờ ít nhất 5 ngày, hoặc kéo dài 7 ngày ở trường hợp huyết khối tắc rộng. Ngưng heparin khi INR trong mức điều trị ít nhất 2 ngày liên tiếp.
Fondaparinux là chất ức chế gián tiếp yếu tố Xa. Liều 2,5mg tiêm dưới da trong điều trị dự phòng HKTMS; liều 5mg, 7,5mg và 10mg (<50 kg, 50-100 kg và >100 kg) trong điều trị HKTMS hoặc TTP. Fondaparinux chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận nặng (độ lọc cầu thận <30 ml/phút) và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
6.1.2. Kháng vitamin K
Thuốc kháng đông uống: sử dụng dẫn suất coumarin hoặc kháng vitamin K trong vòng 24-48 giờ khi bắt đầu heparin hoặc fondaparinux.
Liều khởi đầu: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg hoặc Warfarin (Coumadin) 5mg. Duy trì INR đạt khoảng 2-3 hoặc 3-4 trong trường hợp HKTMS tái phát, thời gian sử dụng khoảng 3 tháng, hoặc 6-12 tháng nếu huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát và sử dụng kéo dài ở bệnh nhân nguy cơ cao như ung thư. Điều trị kháng vitamin K kéo dài sẽ có hiệu quả cao và giảm nguy cơ huyết khối tái phát >80%, nhưng lại gây nguy cơ xuất huyết nặng 1-12% mỗi năm.
Khi bệnh nhân đang ở trong tình trạng tạo huyết khối (HKTMS hay TTP) cần giai đoạn trùng lắp giữa heparin và kháng vitamin K trong điều trị. Nguyên do là trong giai đoạn đầu uống thuốc kháng vitamin K, nồng độ protein S và C sẽ giảm gây tăng sự tạo cục máu đông.

6.2. Biện pháp khác
 Phẫu thuật lấy huyết khối (SET: surgical embolectomy)

+ Lần đầu tiên được thực hiện bởi Fogarty và cộng sự vào năm 1966.

+ Kết hợp phẫu thuật bộc lộ tĩnh mạch đùi và đưa dụng cụ vào lấy huyết khối (balloon embolectomy).

+ Tỷ lệ tái thông hoàn toàn sau 6 tháng, 5 năm, 10 năm tương ứng là 76%, 78% và 84% so với điều trị chống đông toàn thân đơn thuần tương ứng là 35%, 50% và 41% (theo Plate G và cộng sự; J Vasc Surg 1984; 1:867–876).

+ Nhược điểm: là phương pháp phẫu thuật mạch máu có tính xâm nhập cao, nguy cơ gây tổn thương nội mạc và các van tĩnh mạch trong khi thực hiện thủ thuật là khá cao. Không thể phối hợp với điều trị chống đông toàn thân do nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật

Tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (CDT: catheter directed thrombolytic)

                + Sử dụng một ống thông có nhiều lỗ bên (multiside hole infusion catheter) đưa vào nằm trong lòng mạch tương ứng vị trí cục huyết khối. Sau đó truyền liên tục 16-24h (overnight infusion) các chế phẩm tiêu sợi huyết qua ống thông này để làm tiêu sợi huyết trực tiếp tại chỗ. Phương pháp này có tác dụng tiêu huyết khối nhanh do tác động trực tiếp vào cục huyết khối, hạn chế được các biến chứng chảy máu do dùng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân.

+ Một số chế phẩm được sử dụng bao gồm Urokinase (ImaRx Therapeutic, Tucson, AZ ), chế phẩm hoạt hóa plasminogen mô như Activase (Genentech, South San Francisco, CA), Retavase (PDL BioPharma, Fremont, CA), Tenecteplase (Genentech).

+ Theo hướng dẫn (guidelines) của Hội điện quang can thiệp quốc tế (SIR) thì bệnh nhân huyết khối TM sâu cần được đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới tạm thời qua da (retrievable IVC filter) để dự phòng nguy cơ nhồi máu động mạch phổi trước khi thực hiện các phương pháp can thiệp nói chung và CDT nói riêng.

+ Nhược điểm: thời gian thực hiện kỹ thuật kéo dài 24-72 giờ, đồng nghĩa với việc người bệnh phải được theo dõi liên tục tại đơn vị điều trị tích cực (ICU) để phát hiện và xử trí những biến chứng có thể xảy ra. Tỷ lệ chảy máu nội sọ khi dùng Urokinase đơn thuần và khi kết hợp với các chế phẩm hoạt hóa plasminogen tương ứng là 0.6% và 3%.

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới có thể giảm nguy cơ thuyên tắc phổi sớm ở bệnh nhân HKTMS đoạn gần, nhưng sau 2 năm hiệu quả không còn nữa và có nguy cơ bị HKTMS tái phát nhiều. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới sử dụng khi chống chỉ định thuốc kháng đông, biến chứng do kháng đông, thuyên tắc huyết khối tái phát mặc dù đang điều trị chống đông đầy đủ và bệnh nhân phẫu thuật lấy huyết khối phổi.
Vớ áp lực, tổn thương van tĩnh mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu có thể dẫn đến tăng áp tĩnh mạch và phát triển hội chứng sau huyết khối gồm phù, thay đổi màu da (tăng nhiễm sắc tố, xơ mỡ da), đau và loét tĩnh mạch. Chỉ định mang vớ áp lực (30-40 mmHg) dưới gối khoảng thời gian 1-2 năm.