U mỡ

U mỡ

Lipoma là khối u nội sinh xảy ra do sự phát triển quá mức của các tế bào mỡ. Đây được xem là khối u lành tính, tuy nhiên có thể phẫu thuật loại bỏ khi lipoma gây đau, biến chứng hoặc gây ra các triệu chứng khác. Lipoma có thể hình thành ở bất cứ nơi nào trên cơ thể có sự hiện diện của các tế bào mỡ, tuy nhiên chúng có xu hướng xuất hiện trên vai, ngực, thân, cổ, đùi và nách. Trong những trường hợp ít gặp hơn, lipoma hình thành trong các cơ quan nội tạng, xương hoặc cơ bắp. Lipoma mềm và có thể di chuyển nhẹ dưới da khi tác động. Chúng phát triển chậm trong khoảng dài và thường đạt kích thước khoảng 2 - 3 cm. Một số trường hợp hợp khối lipoma khổng lồ có thể phát triển đến hơn 10 cm.

I.               NGUYÊN NHÂN

Hiên chưa rõ nguyên nhân nào gây ra tình trạng trên. Nhiều nhà khoa học nhận định rằng một số gia đình có gen di truyền có nhiều nguy cơ hình thành lipoma hơn. Tình trạng này được gọi là lipomatosis gia đình tuy nhiên rất hiếm gặp. Lipoma có tỉ lệ xuất hiện cao hơn ở những người có một số tình trạng bệnh lý cụ thể chẳng hạn như:

• Hội chứng Gardner;
• Hội chứng Cowden;
• Bệnh Madelung;
• Adiposis dolorosa (U mỡ đau).

Các nhà nghiên cứu cũng cho rằng một số lipoma có thể là kết quả của chấn thương gây tác động đáng kể đến một khu vực trên cơ thể.

II.            TRIỆU CHỨNG

Khối lipoma mềm và có thể di chuyển nhẹ dưới da khi tác động. Lipoma thường không đau và không gây ra các triệu chứng trừ khi chúng ảnh hưởng đến khớp, các cơ quan, dây thần kinh hoặc mạch máu.

Trường hợp lipoma hình thành sâu bên trong có thể gây áp lực lên các cơ quan nội tạng hoặc dây thần kinh và gây ra các triệu chứng liên quan. Ngoài ra nếu u mỡ có kích thước to và xuất hiện ở các khu vực có nhiều dây thần kinh như đầu cổ, vai, gáy cũng sẽ khiến bệnh nhân đau đớn.. Ví dụ, lipoma trên hoặc gần ruột có thể gây các triệu chứng như buồn nôn, nôn và táo bón.

 

III.         YẾU TỐ NGUY CƠ

Lipoma khá phổ biến trong cộng đồng. Các chuyên gia ước tính rằng khoảng 1% số người được phát hiện có lipoma. Lipoma cũng có nhiều khả năng xuất hiện hơn ở những người từ 40 đến 60 tuổi hay có gen lipomatosis gia đình. Các yếu tố nguy cơ khác hình thành lipoma có thể bao gồm:

• Béo phì;
• Cholesterol cao;
• Bệnh tiểu đường;
• Bệnh gan;
• Không dung nạp lượng đường.

IV.          CHẨN ĐOÁN

Thường có thể chẩn đoán lipoma qua thăm khám lâm sàng thông thường. Nếu lipoma lớn hoặc đau, bác sĩ có thể yêu cầu thực hiện thêm các kỹ thuật, xét nghiệm khác để kiểm tra để loại trừ ung thư như:

• Sinh thiết;
• Siêu âm;
• Chụp cộng hưởng từ (MRI);
• Chụp cắt lớp vi tính (CT scan).

Thông thường để phát hiện u mỡ bác sĩ có thể thông qua khám lâm sàng, tuy nhiên với những trường hợp u mỡ ở trong các cơ quan nội tạng sẽ khó phát hiện. Do vậy  khám lâm sàng khó để phát hiện chính xác u mỡ. Hiện nay một trong những phương pháp chẩn đoán mang tính hiệu quả cao đó là siêu âm u mỡ.

Siêu âm u mỡ là phương pháp không xâm lấn, chẩn đoán hình ảnh bằng cách sử dụng sóng siêu âm để xây dựng hình ảnh của các u mỡ  trong cơ thể người. Thông qua phương pháp siêu âm bác sĩ có thể chẩn đoán được bệnh nhân có bị u mỡ hay không. Ngoài ra siêu âm còn giúp xác định được vị trí, kích thước khối u, tình trạng mô xung quanh.

V.             ĐIỀU TRỊ 

Lipoma thường vô hại, vì vậy hầu hết không cần phải phẫu thuật. Một số trường hợp có thể loại bỏ lipoma nếu:

• Là ung thư;
• Lipoma lớn hoặc tăng trưởng nhanh;
• Gây ra các triệu chứng khó chịu;
• Tác động đến các chức năng bình thường của cơ thể;
• Ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

Phẫu thuật: Sau khi siêu âm nếu được bác sĩ chẩn đoán chính xác là u mỡ, tùy từng trường hợp và tình trạng của u mỡ sẽ đưa ra quyết định có điều trị hay không. Nếu u mỡ lành tính sẽ không  cần phải điều trị. Chỉ những trường hợp các khối u phát triển nhanh, gây đau hoặc có kích thước lớn hơn 5cm gây nguy hiểm mới cần điều trị.

Phẫu thuật gây tê để loại bỏ lipoma kích thước nhỏ được tiến hành một cách dễ dàng và nhanh chóng. Với các khối lipoma lớn hơn có thể cần sử dụng thêm phương pháp hút mỡ. Sau phẫu thuật, mẫu mô được gửi đi phân tích nhằm sàng lọc ung thư nếu có. Phẫu thuật này thường sẽ chỉ để lại một vết sẹo nhỏ sau khi vết thương đã lành

          Chích Steroid: Đây cũng là phương pháp điều trị u mỡ được nhiều người lựa chọn. Chích Steroid tuy không gây đau đớn nhưng nhược điểm của nó là không thể làm u mỡ mất đi hoàn toàn.

          Hút mỡ: Hút mỡ thường được áp dụng trong việc giảm béo, tuy nhiên nó cũng là 1 trong những phương pháp điều trị u mỡ. Bệnh nhân sẽ được hút mỡ ở những khu vực dễ tiếp cận có u mỡ to.

Hiện nay hầu hết các bệnh viện và cơ sở y tế đều có thể thực hiện siêu âm u mỡ. Tuy nhiên để đảm bảo an toàn, hiệu quả, cho kết quả chính xác người bệnh nên lựa chọn thăm khám và điều trị tại cơ sở y tế uy tín, chất lượng.

Kiểm soát đường huyết chu phẫu cho bệnh nhân đái tháo đường

 1. Sử dụng HbA1c để chẩn đoán và theo dõi điều trị ổn định đường huyết cho bệnh nhân trước mổ

Rõ ràng bệnh nhân đái đường không được kiểm soát tốt sẽ gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong khi tiến hành phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lớn. 

- Thăm khám bệnh nhân trước mổ cần đánh giá cẩn thận các yếu tố: 

+ Loại đái đường và chế độ đang điều trị, 

+ Tình trạng ổn định của đường huyết, 

+ Các biến chứng cơ quan như tim, thận, não do đái đường. 

Đối với bệnh nhân phẫu thuật chương trình thì đường huyết ổn định là một yêu cầu bắt buộc trước phẫu thuật. Để đánh giá tình trạng đường huyết chúng ta thường dựa vào xét nghiệm đường huyết tĩnh mạch. Tuy nhiên đường huyết rất dễ thay đổi do nhiều yếu tố kích thích khác nhau ở các bệnh nhân phẫu thuật như đau đớn hay lo lắng, sợ hãi…Gần đây, các khuyến cáo đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c như là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự ổn định của đường huyết bệnh nhân. Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết của 2-3 tháng trước đó nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt hơn nhiều so với 1 giá trị đường huyết được đo trước phẫu thuật, vốn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kích thích khác nhau.

  Cho đến nay vẫn chưa có sự thống nhất hoàn toàn về một chế độ điều trị tối ưu cho bệnh nhân đái đường trước phẫu thuật. Tuy nhiên các khuyến cáo đều cho rằng việc áp dụng các nguyên tắc chính để hạn chế nguy cơ rối loạn đường huyết và các biến chứng liên quan xảy ra trong và sau mổ là rất cần thiết. Bệnh nhân đái đường trước mổ cần được hội chẩn chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức để có thể thay đổi chế độ điều trị hiện tại của bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật. Nếu bệnh nhân khó kiểm soát đường huyết trước mổ bằng thuốc uống thì chuyển sang sử dụng liệu pháp insulin. 

- Các khuyến cáo thống nhất sử dụng xét nghiệm đường huyết và nồng độ HbA1c là các tiêu chí để đánh giá tình trạng đường huyết trước phẫu thuật. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước mổ từ 6,67- 10 mmol/L (120 - 180 mg/dL) và HbA1c <8,5 % (69 mmol/mol)

2. Các thuốc hạ đường huyết đường uống có nên ngừng trước phẫu thuật?

Nói chung, các khuyến cáo hiện nay đều đề nghị các thuốc hạ đường huyết đường uống đều phải ngưng sử dụng 24 giờ trước phẫu thuật. Các thuốc nhóm kích thích bài tiết insulin (sulfonylureas, meglitinides) hay nhóm ức chế men α – Glucosidase có nguy cơ gây hạ đường huyết. Hơn nữa, nghiên cứu còn cho thấy nhóm sulfonylurease có nguy cơ thúc đẩy tình trạng thiếu máu cơ tim tiềm tàng và về lý thuyết sẽ là gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim trong và sau mổ . Do đó, nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc uống hạ đường huyết thuộc các nhóm này và có đường huyết không ổn định thì nên chuyển sang dùng insulin, nếu đường huyết ổn định thì có thể duy trì điều trị và ngưng 24 giờ trước khi phẫu thuật.

Riêng đối với metformin,  là một trong các loại thuốc điều trị đái đường type 2 phổ biến hiện nay, việc ngưng thuốc trước mổ còn chưa hoàn toàn thống nhất. Thuốc có tác dụng kích thích nhạy cảm của tế bào đối với insulin và đồng thời có tác dụng ức chế tân tạo glucose. Ưu điểm nổi bật của metformin là nếu dùng đơn độc sẽ không gây biến chứng hạ đường huyết, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân cần phẫu thuật do phải nhịn ăn bắt buộc. Tuy nhiên một biến chứng nguy hiểm của metformin là gây nhiễm toan lactic. Bệnh nhân đang sử dụng metformin cũng được khuyến cáo nên ngưng trước mổ 48 giờ để tránh biến chứng này. Tuy vậy, các nghiên cứu để chứng minh nguy cơ gây nhiễm toan lactic của metformin vẫn chưa thật sự rõ ràng, tỷ lệ nguy cơ này có thể xảy ra cũng là rất thấp và chỉ xảy ra ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận hay có giảm thể tích tuần hoàn nặng nề. Vấn đề có nên ngừng metformin bắt buộc trước mổ hay không vẫn còn đang bàn cãi. Các chuyên gia cho rằng nên ngừng metformin ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và những phẫu thuật lớn có nguy cơ rối loạn thể tích tuần hoàn nhiều, ngược lại, đối với các bệnh nhân phẫu thuật nhỏ, có thể phục hồi dinh dưỡng đường tiêu hóa ngay trong ngày và có chức năng thận bình thường thì vẫn có thể duy trì chế độ điều trị metformin như bình thường .

Đối với bệnh nhân điều trị bằng insulin tiêm ngắt quãng

Bệnh nhân đang điều trị insulin thì tiếp tục duy trì chế độ điều trị nhưng cần ngưng liều tiêm buổi tối trước khi phẫu thuật để tránh nguy cơ hạ đường huyết do bệnh nhân phải nhịn ăn trước mổ. Mặt khác bệnh nhân sẽ được tiếp tục theo dõi đường huyết trước trong và sau phẫu thuật để đánh giá và kiểm soát tình trạng rối loạn đường huyết. Nếu đường huyết tăng thì có thể áp dụng liệu pháp insulin nhanh truyền tĩnh mạch kết hợp chuyền glucose 5% để dễ dàng kiểm soát và duy trì đường huyết.

3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong và sau mổ

Trước đây, việc điều trị cho tình trạng tăng đường huyết trong phẫu thuật ít được quan tâm. Người ta cho rằng, tăng đường huyết là do phản ứng tự nhiên của cơ thể, bệnh nhân cần nhiều năng lượng hơn để vượt qua các stress do phẫu thuật hay bệnh tật. Nhưng quan điểm này đã thay đổi khi một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của  Leuven (Bỉ), năm 2001, thực hiện trên 1548 bệnh nhân hồi sức ngoại khoa.  Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh giữa nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt với mục tiêu là 4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) với nhóm chứng là 10–11,1 mmo/l (180–200 mg/dl). Kết quả nghiên cứu đã khiến mọi người phải giật mình với sự cải thiện rõ rệt về tỷ lệ tử vong và biến chứng ở nhóm có đường huyết được kiểm soát chặt. Mặc dù còn một số hạn chế nhưng nghiên cứu này của Leuven, đã làm thay đổi quan điểm về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nặng và nó đã được đưa vào trong rất nhiều khuyến cáo khác nhau.

 Tuy nhiên, những nghiên cứu đối chứng được thực hiện trong những năm gần đây như nghiên cứu thứ 2 của Leuven (2006), nghiên cứu NICE-SUGAR (2009) lại cho thấy việc kiểm soát chặt đường huyết (4,4–6,1 mmol/l) không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng, suy thận như nghiên cứu ban đầu của Leuven, thậm chí còn làm tăng tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết và tăng nguy cơ tử vong hơn so với nhóm chứng (10–11,1 mmo/l).

Với những kết quả nghiên cứu khác nhau đó, hiện nay việc kiểm soát chặt đường huyết  (4,4–6,1 mmol/l) trong phẫu thuật cũng như trong hồi sức đã không còn được khuyến cáo nữa. Hội nghị đồng thuận giữa Hội Gây mê ngoại trú Hoa Kỳ (SAMBA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ(AACE) và Hội đái đường Hoa Kỳ (ADA) thống nhất chỉ định điều trị liệu pháp insulin tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng nếu đường huyết >10 mmol/l (180 mg/dl). Mục tiêu điều trị là duy trì đường huyết từ 7,7–10 mmol/l (140–180 mg/dl) và không nên để đường huyết thấp hơn ngưỡng này, đặc biệt là dưới 6,1 mmol/l (110 mg/dl) 

4. Phương pháp kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết là bắt buộc với bệnh nhân đái đường trước mổ để giảm thiểu các biến chứng liên quan, cũng như giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết do điều trị. Hầu hết các thuốc điều trị đái đường dùng đường uống đều có nguy cơ gây hạ đường huyết và khó điều chỉnh đường huyết. Liệu pháp insulin tiêm tĩnh mạch hay dưới da là phương pháp lý tưởng nhất để điều chỉnh hiệu quả đường huyết.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

“Tất cả các bệnh nhân đái đường nên lên lịch mổ vào buổi sáng và ưu tiên ca mổ đầu tiên nếu có thể”

* Đối với bệnh nhân không điều trị insulin:

-         Duy trì điều trị các thuốc hạ đường huyết đường uống đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Không ăn sáng và ngưng các thuốc hạ đường huyết đường uống

-         Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ

-         Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l, không can thiệp gì thêm

-         Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định

-         Ngừng insulin TM khi bệnh nhân ăn trở lại và duy trì lại thuốc hạ đường huyết đường uống.

Đối với các bệnh nhân mổ vào buổi chiều

Chuẩn bị tương tự buổi sáng, ngưng tất cả các thuốc hạ đường huyết đường uống, có thể cho bệnh nhân ăn sáng nhẹ, kiểm tra đường máu buổi trưa trước mổ và điều chỉnh tương tự như trên.

* Đối với bệnh nhân sử dụng insulin có lịch mổ buổi sáng

-         Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Không ăn sáng và ngưng insulin nhanh

-         Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-         Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ.

-         Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l và tiên lượng bệnh nhân có thể ăn lại ngay trong ngày và không nhịn quá 2 bữa thì không cần dùng thêm insulin tĩnh mạch

-         Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định

-         Khi bệnh nhân ăn trở lại thì chuyển sang dùng insulin dưới da theo điều trị trước đó.

Đối với các bệnh nhân phẫu thuật buổi chiều:

-         Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-         Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-         Có thể ăn sáng nhẹ và dùng một nửa liều insulin nhanh hàng ngày

-         Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-         Kiểm tra glucose mao mạch mỗi 2 giờ trước mổ và mỗi 1 giờ trong và sau mổ

-         Tiếp tục điều trị như bệnh nhân mổ buổi sáng

4.3. Liệu pháp insulin tĩnh mạch dùng cho bệnh nhân phẫu thuật có đái đường

Chuẩn bị:

- Bơm tiêm điện, bơm tiêm 50ml, dây truyền

- Dung dịch muối NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, dung dịch KCl 10%

- Insulin nhanh 40 đơn vị/1 ml

Cách pha:

- Dung dịch insulin 40 đơn vị/1ml hòa với 39ml dung dịch NaCl 0,9% thành 40 ml dung dịch insulin 1 đơn vị/ml

- Dịch truyền: Dịch truyền cho bệnh nhân có thể bao gồm ½ dung dịch muối NaCl 0,9% và ½ dung dịch gluocose 5%, bổ sung 10 ml dung dịch KCl 10% cho mỗi 500ml dung dịch. Hoặc có thể dùng đơn thuần dung dịch Glucose 5% hòa với 10 ml KCl 10%. (Dịch truyền có thể thay đổi theo nhu cầu và theo tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân. Chẳng hạn bệnh nhân suy tim có thể dùng dung dịch glucose 10% thay dung dịch glucose 5%, bệnh nhân suy thận hoặc K+ máu >5mmol/l thì không bổ sung thêm KCl, bệnh nhân có nguy cơ tăng Cl- máu có thể thay dung dịch NaCl bằng dung dịch ringer lactate).

Dung dịch insulin và dung dịch glucose cần duy trì trong cùng một đường truyền tĩnh mạch để tránh truyền insulin đơn độc không có glucose dễ gây biến chứng hạ đường huyết

Bệnh nhân phẫu thuật trong và sau mổ nếu cần bổ sung thêm dịch thì nên bổ sung bằng một đường truyền tĩnh mạch riêng biệt khác.

Tiếp tục duy trì liệu pháp insulin tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn uống trở lại và đường huyết đã trở về mục tiêu 6-10 mmol/l và ổn định

Kết luận

Để kiểm soát đường huyết trong giới hạn mục tiêu yêu cầu thì chế độ điều trị thường quy có thể phải được điều chỉnh trước và trong quá trình phẫu thuật, thủ thuật. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự điều chỉnh của liệu pháp điều trị như tình trạng đái đường hiện tại của bệnh nhân, mức độ phẫu thuật và các biến chứng liên quan. Do đó điều trị đường huyết cho bệnh nhân chu phẫu là một vấn để khá phức tạp đòi hỏi phải có sự phối hợp chặt chẽ giữa các phẫu thuật viên, các bác sĩ chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức. Cùng với sự gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân đái đường trong số bệnh nhân được phẫu thuật thì điều trị tốt tình trạng đường huyết để giảm thiểu các biến chứng, cải thiện kết quả phẫu thuật là một vấn đề đáng được quan tâm.

http://bvydhue.com.vn/c226/t226-498/kiem-soat-duong-huyet-chu-phau-cho-benh-nhan-dai-duong.html

Tổn thương cơ bản trong chấn thương bụng kín

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân (BN) nữ, 45 tuổi, nhập viên vì tai nạn lưu thông chấn thương kín vào vùng thượng vị. Khi nhập viện, BN than đau bụng liên tục. Thăm khám lâm sàng: BN có sinh hiệu ổn định, da niêm hồng. Bụng BN xẹp, không quan sát thấy dấu xây xát hay bầm máu trên thành bụng. Ấn bụng vùng thượng vị BN than đau nhưng thành bụng không có dấu đề kháng hay phản ứng. Công thức máu cho thấy các chỉ số về hồng cầu và bạch cầu trong giới hạn bình thường. Siêu âm bụng không cho thấy dấu hiệu bất thường. Kết quả CT scan bụng: không có hơi tự do và dịch trong khoang bụng, gan lách thận  không tổn thương, thành ruột không dày và tăng quang bình thường. BN được cho nhập khoa Ngoại Tổng quát với chẩn đoán chấn thương bụng kín.

Về mặt tiền căn, BN đã được cắt ruột thừa (nội soi) trước đó 2 năm. BN không mắc các bệnh lý nội khoa và trước khi bị tai nạn BN hoàn toàn khỏe mạnh, không đau bụng và ăn uống cũng như đại tiện bình thường.

Trong quá trình theo dõi BN giảm đau bụng dần, không sốt, có trung tiện và thèm ăn. BN được cho ăn trở lại sau 2 ngày. Đến ngày thứ tư kể từ khi nhập viện, BN đột ngột đau bụng nhiều, đau liên tục và tăng dần. Thăm khám lâm sàng cho thấy BN có dấu hiệu điển hình của một trường hợp viêm phúc mạc. X-quang ngực thẳng đứng cho thấy có sự hiện diện của liềm hơi dưới hoành. BN được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán thủng tạng rỗng.

Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy khoang bụng có ít dịch đục ở rãnh cạnh đại tràng lên. Manh tràng có lổ thủng đường kính khoảng 1 cm. Mép lổ thủng bị hoại tử (hình). Thành manh tràng quanh lổ thủng có biểu hiện viêm, thứ phát từ tình trạng viêm phúc mạc.

Tổn thương đại thể: Manh tràng có lổ thủng đường kính khoảng 1 cm. Mép lổ thủng bị hoại tử (hình). Thành manh tràng quanh lổ thủng có biểu hiện viêm, thứ phát từ tình trạng viêm phúc mạc.

BN được cắt bỏ đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang kèm rửa bụng và dẫn lưu khoang bụng. Diễn tiến hậu phẫu ổn định. Không có nhiễm trùng xảy ra. BN được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.

Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có phản ứng viêm cấp, hoại tử của manh tràng.

Bàn luận

Chấn thương bụng kín là một thực thể thường gặp trong ngoại khoa cấp cứu, thời bình cũng như thời chiến, ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, thành thị cũng như thôn quê.

BN bị chấn thương kín  vào vùng bụng thường được chẩn đoán trên lâm sàng là có hay không có tổn thương. Nếu có tổn thương, tổn thương thường được hiểu là vỡ tạng đặc hay tạng rỗng, dẫn đến xuất huyết nội hay viêm phúc mạc. Điều trị phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng hay chảy máu không thể tự cầm.

Vỡ (rupture) là một loại tổn thương được định nghĩa là gây ra sự gián đoạn cấu trúc của tạng bị tổn thương. Một tạng đặc, nếu bị vỡ, sẽ gây chảy máu trong (xuất huyết nội). Một tạng rỗng (ống tiêu hóa), nếu bị vỡ, sẽ làm cho dịch ruột, với hằng hà đa số vi khuẩn, tràn vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc. Nói chung, vỡ hay không vỡ quyết định thái độ điều trị một bệnh nhân bị chấn thương nói chung và chấn thương kín vùng bụng nói riêng. Vỡ, vì thế, được xem là một thuật ngữ của lâm sàng.

Tuy nhiên, chấn thương kín vào vùng bụng có thể gây ra một loại tổn thương khác, cũng thường gặp và không kém phần nguy hiểm, nhưng thường không được chú ý bởi các nhà lâm sàng. Đó là tổn thương dập (contusion).

Dập là tổn thương không làm gián đoạn cấu trúc của tạng, hay nói cách khác, tính liên tục và toàn vẹn trong cấu trúc của tạng bị dập vẫn còn, và tổn thương này ban đầu không gây chảy máu hay viêm phúc mạc như trường hợp tổn thương là vỡ.

Hậu quả của dập là làm cho cấu trúc (mô) bị thiếu máu. Tình trạng thiếu máu làm cho mô bị hoại tử. Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu nhiều hay ít mà hoại tử có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Hoại tử mô không hoàn toàn làm cho mô vẫn sống sót, tuy nhiêu cấu trúc mô học của mô bị thay đổi, trong đó thay đổi rõ rệt nhất là có sự hiện diện của nhiều sợi xơ. Hoại tử mô hoàn toàn làm cho mô bị tiêu đi.

Tình trạng dập của một tạng đặc (gan, lách, thận) không gây hậu quả nghiêm trọng trên lâm sàng. Hiếm khi mô bị dập lan rộng làm cho tạng bị mất chức năng. Một vùng hoại tử ở gan, lách có thể dẫn đến sự hình thành một ổ áp-xe (nếu như có bội nhiễm kèm theo) hay một sẹo xơ (nếu hoại tử vô trùng). Tuy nhiên, dập tạng rỗng lại có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn. Thành ruột bị dập có thể dẫn đến thủng hoặc chít hẹp.

Một tổn thương vỡ ruột do chấn thương bụng kín. Bên cạnh là các tổn thương dập ruột (mức độ nhẹ) rãi rác.

Tụ máu là một tổn thương nằm trung gian giữa vỡ và dập. Một khối tụ máu có thể diễn tiến theo chiều hướng “dập” (tự thu xếp, tự lành) hoặc diễn tiến theo chiều hướng “vỡ”(chảy máu, viêm phúc mạc).

Trước khi có sự ra đời của các phương tiện hình ảnh như siêu âm và CT scan, các nhà lâm sàng  chỉ có thể chẩn đoán được một tạng có bị vỡ hay không. Dập và tụ máu, vì thế, được xem là một thuật ngữ cận lâm sàng.

Dập ruột là một tổn thương thường gặp trong chấn thương bụng kín. Tuy nhiên, dập dẫn đến thủng ruột lại rất hiếm gặp trên lâm sàng. Ở đây chúng ta cần phân biệt hai khái niệm vỡ và thủng ruột. Vỡ ruột xảy ra ngay sau chấn thương, là một tổn thương nguyên phát, là tổn thương gián đoạn thành ruột do tác động của áp lực. Vỡ ruột có thể được chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu được chẩn đoán muộn, vỡ ruột có thể dẫn đến nhiễm trùng-nhiễm độc và suy đa cơ quan. Dập ruột, khác với vỡ ruột, là một tổn thương thứ phát, cũng là tổn thương có gián đoạn thành ruột nhưng do thiếu máu gây ra.

Tổn thương dập thường hiện diện ở vị trí thành bụng bị tác động của ngoại lực. Đối với ống tiêu hóa, dập còn xảy ra ở vị trí mà thành ruột bị căng nhiều nhất do tăng áp lực đột ngột trong lòng ruột khi bị ngoại lực tác động, đó là ở manh tràng, hồi tràng tận hay ở những góc cong của đại tràng (đại tràng góc gan, góc lách, xích-ma).

Chẩn đoán thủng ruột sau chấn thương không khó, thái độ xử trí và phương pháp phẫu thuật cũng tuân theo những nguyên tắc kinh điển. Nếu bệnh nhân thủng ruột được chẩn đoán và xử trí muộn thì hậu quả sẽ rất nặng nề. Điều này sẽ xảy ra nếu như bệnh nhân được cho xuất viện vào trước thời điểm biến cố thủng xảy ra. Tâm lý người bệnh và thân nhân sẽ cố “nấn ná” cho đến khi đau bụng dữ dội và toàn trạng suy xụp mới nhập viện trở lại. Vì vậy, một lời khuyên dành cho các nhà điều trị là những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương đụng dập nội tạng nên được lưu theo dõi trong khoa ngoại tối thiểu 7 ngày.

Một câu hỏi được đặt ra: nếu “dập” là một thuật ngữ “cận lâm sàng” thì làm sao chẩn đoán được trên lâm sàng. Bệnh cảnh phù hợp với tổn thương đụng dập nội tạng trong khoang bụng là BN bị chấn thương kín vào vùng bụng, có đau bụng kéo dài nhưng không có bằng chứng của viêm phúc mạc hay xuất huyết nội, không có diễn tiến xấu dần của tình trạng đau bụng cũng như dấu hiệu toàn thân. Những bệnh nhân nói trên, mặc dù không có “bụng ngoại khoa”, cũng nên được xét nghiệm huyết học và sinh hóa đầy đủ cùng với siêu âm (và CT scan bụng, nếu như có sẵn phương tiện).

Giảm đậm độ, kém tăng quang, dày phù nề (thành ruột), dịch bụng (lượng ít) là các dấu hiệu điển hình của đụng dập nội tạng trong khoang bụng. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, thí dụ dấu hiệu giảm đậm độ không hiện diện trong giai đoạn đầu của chấn thương, phù nề và kém tăng quang thành ruột cũng là dấu hiệu của vỡ ruột hay vỡ mạc treo ruột.

Xét nghiệm sinh hóa của đụng dập nội tạng cho thấy các chỉ số của hồng cầu bình thường nhưng các chỉ số của bạch cầu thay đổi theo chiều hướng viêm (tăng nhẹ số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính). Khoảng trống anion tăng, chứng tỏ có chuyển hóa yếm khí từ mô bị thiếu máu.

Thủng ruột không hẵn chỉ xảy ra tại nơi có tổn thương đụng dập do tác động trực tiếp của ngoại lực. Trường hợp của chúng tôi là một thí dụ điển hình. BN của chúng tôi bị chấn thương vào vùng thượng vị nhưng thủng ở manh tràng. Chúng tôi cho rằng tác động của ngoại lực vào vùng thượng vị làm tăng áp lực đột ngột trong lòng đại tràng. Theo định luật Laplace, khi áp lực trong lòng đại tràng tăng, đoạn đại tràng nào có khẩu kính lớn nhất sẽ có lực căng trên thành cao nhất. Manh tràng là đoạn đại tràng có khẩu kính lớn nhất, do đó có nguy cơ thiếu máu cao nhất khi tăng áp lực trong lòng đại tràng. Mặt khác, do cấu trúc giái phẫu khá đặc biệt của mạch máu nuôi, thành manh tràng có nguy cơ hoại tử cao hơn các đoạn ruột khác khi bị thiếu máu.

Mourad, vào năm 1992, cũng đã công bố một trường hợp thủng đại tràng xích-ma. Ba ngày sau khi bị chấn thương kín vào vùng bụng, một bệnh nhân nam xuất hiện các dấu hiệu của viêm phúc mạc. Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy đại tràng xích-ma bị thủng do thiếu máu do vỡ mạc treo tương ứng.

Biến chứng thủng ruột thường xảy ra sau chấn thương 3-7 ngày. Nếu qua thời điểm này, kết hợp với lâm sàng (hết đau bụng, ăn uống tiêu tiểu bình thường), BN có thể được cho xuất viện. BN bị đụng dập ruột, về mặt lâu dài, vẫn có nguy cơ bị tắc ruột (do dính, do chít hẹp thành ruột). Tắc ruột (do mô xơ dính) có thể xảy ra sau chấn thương bụng từ vài tháng đến vài năm. Đoạn ruột bị chít hẹp có thể là ruột non hay ruột già. Chatzis (2005) công bố một trường hợp tắc ruột non do chít hẹp xảy ra 3 tháng sau chấn thương. Davidson (1987) lại có một trường hợp tắc đại tràng xích-ma 5 tháng sau chấn thương.

Mặc dù tắc ruột được xem là di chứng (biến chứng xa) của chấn thương bụng, cá biệt cũng có trường hợp tắc ruột xảy ra sớm sau chấn thương. Tắc ruột xảy ra sớm sau chấn thương hiếm khi do dính. Nguyên nhân thường gặp hơn của tắc ruột sớm sau chấn thương là tụ máu trong thành ruột. Hefny (2005) tường thuật một ca tắc ruột xảy ra ở một BN nam 37 tuổi. Bảy ngày sau chấn thương, BN đau bụng, chướng bụng kèm bí trung-đại tiện, điều trị bảo tồn không thành công. Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy khoang bụng sạch, chứng tỏ không có tình trạng viêm phúc mạc. Các quai ruột dính với nhau thành bánh và nhiều dây xơ dính chằng chịt khắp các quai ruột. Yin (2000) có một ca tắc ruột sớm sau chấn thương bụng. Tổn thương là một khối tụ máu ở manh tràng. BN được cắt bỏ khối hồi-manh tràng, đồng thời nối hồi tràng với đại tràng lên tận-tận một lớp và xuất hiện sau đó 7 ngày.

Tắc ruột do khối máu tụ ở manh tràng

Nói tóm lại, đụng dập nội tạng trong chấn thương bụng kín không hẳn là một loại tổn thương “lành tính” như nhiều nhà lâm sàng vẫn nghĩ. Thủng ruột (cũng như tắc ruột), mặc dù xảy ra với tần suất thấp, nhưng là biến chứng đáng ngại và cho tỉ lệ tử vong cao, nhất là khi được chấn đoán muộn. BN bị chấn thương kín vào vùng bụng nên được theo dõi bởi bác sĩ tổng quát chuyên về chấn thương. Mặc dù hiện nay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đóng vai trò không nhỏ, chỉ những bác sĩ chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm mới có thể phân biệt được một “bụng ngoại khoa thật sự” (mổ khẩn) với “bụng nội khoa” (bảo tồn) và một bụng “tạm thời nội khoa” (trước mắt bảo tồn nhưng có thể sẽ phải can thiệp phẫu thuật sau đó).

Nguồn: https://bslehung.wordpress.com/tag/chan-thuong-bung-kin/