TỔNG QUAN TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

 1. Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan

1.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn:

Dây chằng cùng đòn (trước, sau, trên và dưới), dây chằng quạ đòn (bó nón và thang)
1.1.1. Dây chằng cùng đòn và bao khớp:

Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang. Klimkiewicz (1999) khi thực nghiệm trên xác chứng tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau. Sự mất vững trước sau có thể gây ra sự va chạm giữa xương đòn và gai vai phía sau.

Hình ảnh giải phẫu khớp cùng đòn

1.1.2. Dây chằng quạ đòn

Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài. Takase (2010) nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ 4 đòn trên 40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau: Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hướng thẳng bám vào mặt dưới xương đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc x chiều ngang). Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hướng bám vào củ nón xương đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang). Harris (2001) cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lượt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm. Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững trên dưới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dưới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xương đòn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trước sau.

1.2. Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn

Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3 ngoài, mặt trước, mặt sau của xương đòn và bờ trước ngoài mỏm cùng vai. Hai cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng cùng đòn và quạ đòn giúp củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn. Vai trò của các cơ này trong sự vững khớp cùng đòn cần phải được lưu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng đòn nào. Việc sửa chữa lại lớp cơ cân mạc thang-delta cũng khá quan trọng trong khi xử lí vấn đề trật khớp cùng đòn.

2. Khái niệm trật khớp cùng đòn

Là một chấn thương vai thường gặp (thường do chấn thương thể thao hoặc do ngã đập vai xuống nền cứng). Thường gặp trong các vận động viên xe đạp, trượt tuyết hoặc đá bóng. Trật khớp cùng đòn khi lực tác động vào phía ngoài xương đòn dẫn đến trật khớp ở mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng. Ở mức độ nhẹ, trung bình thì các dây chằng liên quan căng giãn hoặc đứt một phần. Ngược lại ở các trường hợp nặng thì các dây chằng néo giữ xương đòn xuống dưới bị đứt, khi đó đầu ngoài xương đòn bị bật lên, có thể thấy da phía ngoài nhô lên.

Hình ảnh trật khớp trên Xquang

3. Triệu chứng lâm sàng

Thường sau chấn thương ngã đập vai xuống nên cứng. Bệnh nhân thấy đau ở đầu ngoài xương đòn. Trong trường hợp nặng (trật độ IV, V, VI) đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng giữ đầu ngoài xương đòn và bao khớp cùng đòn thì đầu ngoài xương đòn sẽ di động nhô dưới da, vai bên trật biến dạng so với bên đối diện. Bệnh nhân có thể đau mà không đưa tay lên quá đầu hoặc không nằm nghiêng về phía tổn tương. Khi khám bác sĩ đưa tay ấn vào đầu ngoài xương đòn có dấu phím đàn dương cầm dương tính.
Tuy nhiêu trường hợp trật nhẹ và vừa (độ I, II, III) sau tai nạn chỉ thấy đau âm ỉ tại vị trí khớp cùng đòn, đau tăng lên khi bắt chéo tay (cross - arm) hoặc nâng vật nặng.
4. Cận lâm sàng

• Chụp X-quang khớp vai 3 tư thế: X-quang vai thẳng, X-quang xương bả vai chữ Y và X-quang nách.
• X-quang Zanca: Tương tự như X-quang vai thẳng, nhưng đầu phát tia chếch 10 độ về phía đầu. Kỹ thuật này giúp quan sát đầu khớp cùng đòn tốt hơn. 
• Chụp phim X-quang stress (X-quang thẳng với tay đeo tạ 4 – 6kg và so sánh 2 bên)

Mỗi mức độ tổn thương khác nhau sẽ có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng riêng biệt, cụ thể như bảng sau:

Bảng phân độ tổn thương theo lâm sàng và cận lâm sàng

4. Phân độ tổn thương

Tùy theo độ lệch và tổn thương dây chằng, sai khớp cùng đòn được phân thành 6 cấp độ (theo tác giả Rockwood):

• Độ I: giãn dây chằng cùng đòn
• Độ II: đứt dây chằng cùng đòn, giãn dây chằng quạ đòn
• Độ III: đứt dây chằng quạ đòn, khớp cùng đòn trật hoàn toàn
• Độ IV: đầu ngoài xương đòn trật ra sau, vào hoặc xuyên qua cơ thang
• Độ V:  đầu ngoài xương đòn di lệch lên trên rất nhiều
• Độ VI: với phần xương đòn đi lệch xuống dưới mỏm cùng vai hoặc mỏm quạ. Khoảng gian quạ – đòn thu hẹp so với bên lành.

Hình ảnh: Phân loại trật khớp cùng đòn theo Rockwood

5. Điều trị

Đến nay có hơn 60 phương pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phương pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại. Những kỹ thuật này thường có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ dụng cụ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại cao trên X quang. Có nhiều phương pháp phẫu thuật mô mềm được báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt. Những phương pháp này bao gồm tạo hình dây chằng, chuyển cơ và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo.

5.1. Điều trị bảo tồn:

Khi đã bị trật khớp cùng đòn tùy mức độ di lệch mà có phương pháp điều trị tương ứng, nếu chỉ sai khớp ở mức độ I,II (chỉ dãn hoặc đứt dây chằng cùng - đòn hoặc dây chằng quạ - đòn, tương ứng di lệch ½ thân xương đòn) thì có thể điều trị bảo tồn thành công bằng mang áo Desault  hỗ trợ trong 4 tuần. Trong suốt thời gian điều trị phải tái khám chụp phim kiểm tra ít nhất 2 lần, sau khi tháo áo Desault  phải tập vận động thụ động và chủ động đẻ tăng cường sức cơ, tránh teo cơ cứng khớp và lấy lại biên độ vận động bình thường của khớp vai.

5.2. Điều trị phẫu thuật:

Được chỉ định ở các loại sai khớp cùng - đòn di lệch mức độ lớn (tương ứng độ IV- độ VI), phẫu thuật đối với độ III còn tranh cãi. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau như

5.2.1. Phẫu thuật cố định khớp cùng đòn

Phương pháp này là cố định khớp cùng đòn bằng các dụng cụ kết hợp xương như đinh Kirschner, chỉ thép, nẹp móc. Phương pháp kết hợp xương bằng đinh Kirschner  có nguy cơ di cư đinh trong quá trình bệnh nhân hồi phục tập vận động và làm việc.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng đinh và chỉ thép

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp móc nhanh gọn, dễ thực hiện. Nhược điểm là chi phí cao và bệnh nhân thường than phiền đau tại vị trí bắt nẹp, hoặc hội chứng chạm.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng nẹp móc

Phương pháp này chỉ sử dụng cho trật khớp cùng đòn cấp tính (dưới 3 tuần).

5.2.2 . Cố định xương đòn vào mỏm quạ

5.2.2.1. Bắt vít quạ - đòn, vòng chỉ

Kỹ thuật này là bắt vis cố định từ xương đòn xuống mỏm quạ hoặc qua nội soi buộc cố định vòng chỉ siêu bền từ xương đòn xuống mỏm quạ. Nhược điểm là cần phẫu thuật tháo vít về sau, vòng chỉ có thể cắt xương đòn và nền mỏm quạ. Phương pháp này cũng chỉ áp dụng được cho trật khớp cùng đòn cấp tính.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng vít quạ - đòn

5.2.2.2. Sửa chữa dây chằng quạ đòn

Arthrex Tightrope: có 1 nút tròn, 1 nút hình chữ nhật và chỉ cứng số 5 được thiết kế để cố định khớp cùng đòn bằng tái cấu trúc dây chằng quạ đòn với cố định mềm dẻo. Áp dụng cho tổn thương cấp tính

Arthrex Graftrope: cho phép kết hợp cố định bằng chỉ và ghép tự thân, có thể dùng để cho phép dây chằng quạ đòn được tái tạo có thể lành tự nhiên. Áp dụng cho cả tổn thương cấp và mãn tính

5.2.3. Tái tạo dây chằng

Hình ảnh tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân tự thân

Không theo giải phẫu: chuyển dây chằng quạ cùng. Theo giải phẫu: Gân kheo tự thân, gân cơ chày trước đồng loại. Đây là phương pháp ưu thế hơn cả đòi hỏi kĩ thuật cao, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm vì phương pháp này yêu cầu:

-        Cố gắng đạt được cấu trúc giải phẫu của dây chằng quạ đòn

-        Cung cấp khung sườn sinh học cho tái phân bố mạch máu để tái tạo dây chằng mới

6. Chăm sóc sau phẫu thuật

Kháng sinh, giảm đau,kháng viêm

Hỗ trợ bất động vai bằng áo Desault hoặc treo tay tùy vào phương pháp phẫu thuật và độ vững của khớp đánh giá ngay sau mổ.   

Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm nhất có thể đẻ tránh hạn chế vận động khớp vai về sau.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Xuân Thành, Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn, Luận văn tiến sĩ y học, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình 2020, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh
2. Vũ Xuân Thành, Lê Chí Dũng (2019). “Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn mãn tính bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ gân ghép tự thân”. Tạp chí Y Dược thực hành 175, số 19-9.
3. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Section two: Upper extremity.

 

                    Loét do tì đè (loét điểm tì )

I.               ĐỊNH NGHĨA

Loét do tì đè là tình trạng hoại tử tổ chức nằm giữa xương và vật có nền cứng. Các điểm loét tì đè thường hình thành ở những chỗ da bám sát vào xương như mắt các chân, gót chân, khuỷu tay, mông và hông của những người hay phải nằm ngồi bất động trên giường hoặc xe lăn…

II.             NGUYÊN NHÂN

-        Do chèn ép: những bệnh nhân nằm lâu trên giường, các điểm tì đè không được theo dõi chăm sóc gây thiếu máu cục bộ do chịu lực chèn ép từ ngoài vào lớn hơn 32mmHg(áp suất vi quản động mạch) trong khoảng thời gian kéo dài. Sự đè nén lên vùng mô dưới da và cơ sẽ làm xẹp các mao mạch và mạch bạch huyết dẫn tới sự thiếu máu cục bộ(ischemia). Khi thiếu máu cục bộ, tính thấm mao mạch sẽ tăng lên, dịch nội quản sẽ tràn ra ngoài vào gian bào, gây phù cục bộ và giết chết tế bào vùng . Một cơ chế quan trọng trong loét do đè nén là SHEAR.( sự xé toạc mô) xãy ra khi da đi một đường còn mô dưới da đi một ngả. Điều này thấy rõ nhất khi đặt bệnh nhân ngồi dựa 30 độ

-        Do thần kinh: tổn thương thần kinh (TBMMN, chấn thương cột sống, liệt tủy.. ) gây liệt, giảm vận động. ảnh hưởng tới cảm giác, dinh dưỡng, trương lực mô, làm nhanh quá trình hình thành loét

-        Do dinh dưỡng; loét hình thành nhanh và nặng lên ở những bệnh nhân già suy kiệt, suy dinh dưỡng, thiếu máu..

-        Do độ ẩm và áp lực: Brown Sequard đã chứng minh thực nghiệm độ ẩm và áp lực là hai yếu tố chính gây nên loét tì đè. Độ ẩm ướt làm mòn da khi có tăng áp lực sẽ phá vỡ cấu trúc da và hình thành ổ loét. Nước tiểu và phân là hai nguồn chính tạo độ ẩm cho da làm tăng nguy cơ tạo loét và nhiễm trùng

-        Do nhiễm khuẩn: các vết loét sẽ nặng nề hơn nếu có tình trạng nhiễm khuẩn

-        Nguyên nhân khác: chăm sóc không đúng cách, vệ sinh cá nhân kém…

III.            PHÂN LOẠI

Theo NPSAP (National pressure sore advisory panel consensus - 1989) phân loại loét tì đè làm 4 giai đoạn.

IV.           YẾU TỐ NGUY CƠ

Gồm có yếu tố ngoại sinh và yếu tố nội sinh (vật chủ).

Đánh giá nguy cơ loét tì đè dựa vào bảng điểm BRADEN.

Bao gồm 6 tiêu chuẩn:

1.     Nhận thức cảm giác

2.     Độ ẩm

3.     Hoạt động

4.     Cử động

5.     Dinh dưỡng

6.     Cọ xát và kéo dãn

 

 

V.             ĐIỀU TRỊ

1.     NỘI KHOA.

- Thường loét giai đoạn 1,2 chưa có dấu hiệu nhiễm trùng

- Xoay trở mỗi 2 h

- Nằm nệm hơi

- Giữ vết loét khô sạch

- Thay băng đúng cách

- Thuốc: kháng sinh, kháng viêm…

*** Mật ong là một cách chữa cổ xưa để điều trị các vết thương không bị nhiễm trùng và bị nhiễm trùng, mà gần đây đã được "khám phá lại" bởi các chuyên gia y tế, đặc biệt là khi mà các tác nhân điều trị thông thường hiện đại thất bại. Hiện nay có rất nhiều báo cáo đã được công bố mô tả hiệu quả của mật ong trong việc làm sạch nhanh chóng nhiễm trùng ở vết thương, mà không có tác dụng phụ làm chậm quá trình lành vết thương; cũng có một số bằng chứng gợi ý rằng mật ong có thể tích cực thúc đẩy quá trình lành vết thương. Trong các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm, mật ong đã được chứng minh có tác dụng kháng khuẩn chống lại một phổ rộng các vi khuẩn và nấm. Tuy nhiên, cần các nghiên cứu sâu hơn để sử dụng tối ưu hiệu quả của tác nhân này trong thực hành lâm sàng.

2.     NGOẠI KHOA.

-        Loét giai đoạn 3,4

-        Nguyên tắc: nâng đỡ thể trạng, bù dịch, phẫu thuật khi bệnh nội khoa ổn định

-        Nguyên tắc phẫu thuật: cắt lọc, làm sạch vết loét. Che phủ càng sớm càng tốt. hướng dẫn chăm sóc vết mổ tránh nhiễm trùng và ngừa loét tái phát

-        Xử trí vế-t loét : nhét gạc khi có khoang (cavity), còn gọi là khoảng chết. Cắt lọc mô hoại tử và vẩy chết khi cho phép

NPWT (ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BẰNG ÁP LỰC ÂM= NEGATIVE PRESSURE WOUND THẺAPY) hay VAC (vacuum assisted closure) : đối với  vết loét lớn và sâu, điều trị vết thương bằng áp lực âm làm vết thương lành nhanh hơn. Trong phương pháp này, khoảng chết của vết thương được nhét bằng nệm xốp đặc biệt, toàn bộ vết thương được bịt kín bằng phim dán và hút chân không liên tục hay gián đoạn bằng một chiếc máy nhỏ mang theo người. Dịch tiết sẽ được hút vào một bình nhỏ(canister) gắn kèm máy. Đây là một trong những phương pháo hiệu quả nhất và nhanh nhất

-        Tác dụng của VAC: giảm dịch tiết, giảm phù nề tại chỗ

Giảm nhiễm khuẩn

Co hẹp vết thương có tính cơ học

 

-        Chống chỉ định NPWT: loét do ung thư, vùng loét bên dưới bị viêm xương tủy hay có mạch máu lớn, rối loạn đông máu

v  Điều trị loét giai đoạn 1: nâng đỡ thể trạng

Giảm áp lực tì đè

v  Điều trị loét giai đoạn 2: nâng đỡ thể trạng

Giảm áp lực tì đè

Chăm sóc vết loét : loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh

v  Điều trị loét giai đoạn 3: GĐ 2 + áp lực âm + ngoại khoa

v  Điều trị loét giai đoạn 4: GĐ 3 + Ngoại khoa

v  Điều trị tổn thương nghi ngờ sâu : rửa bằng nước muối sinh lí, thay băng mỗi ngày

Giảm áp lực tì đè

Kháng sinh

Xịt thuốc gồm dầu castor/ balsam/ peru/ trypsin

v  Điều trị loét không thể phân giai đoạn : rửa bang nước muối sinh lí, gạc hydrogel không dính, thay băng mỗi ngày

Giảm áp lực tì đè, kháng sinh

Xịt thuốc

Cắt lọc vết loét

 

VI.           PHÒNG NGỪA

-        Đóng vai trò đặc biệt quan trọng

-        Vệ sinh sạch sẽ

-        Xoay trở mỗi 2 h

-        Nằm nêm hơi : chèn gối vào những nơi xương tì lên giường như gót, mắt cá chân, gối, xương chậu, khuỷu , vành tai...

-        Massage nhẹ vùng tì đè, theo dõi các dấu hiệu dọa loét

-        Vật lí trị liệu

-        Dinh dưỡng hợp lí

VII.         BIẾN CHỨNG

-        Nhiễm trùng

-        Bung vết khâu

-        Hoại tử vạt

-        Tái loét

-        Ung thư hóa vết loét mãn tính