Ca lâm sàng:
Bệnh nhân (BN) nữ, 45 tuổi, nhập viên vì tai nạn lưu thông chấn thương kín vào vùng thượng vị. Khi nhập viện, BN than đau bụng liên tục. Thăm khám lâm sàng: BN có sinh hiệu ổn định, da niêm hồng. Bụng BN xẹp, không quan sát thấy dấu xây xát hay bầm máu trên thành bụng. Ấn bụng vùng thượng vị BN than đau nhưng thành bụng không có dấu đề kháng hay phản ứng. Công thức máu cho thấy các chỉ số về hồng cầu và bạch cầu trong giới hạn bình thường. Siêu âm bụng không cho thấy dấu hiệu bất thường. Kết quả CT scan bụng: không có hơi tự do và dịch trong khoang bụng, gan lách thận không tổn thương, thành ruột không dày và tăng quang bình thường. BN được cho nhập khoa Ngoại Tổng quát với chẩn đoán chấn thương bụng kín.
Về mặt tiền căn, BN đã được cắt ruột thừa (nội soi) trước đó 2 năm. BN không mắc các bệnh lý nội khoa và trước khi bị tai nạn BN hoàn toàn khỏe mạnh, không đau bụng và ăn uống cũng như đại tiện bình thường.
Trong quá trình theo dõi BN giảm đau bụng dần, không sốt, có trung tiện và thèm ăn. BN được cho ăn trở lại sau 2 ngày. Đến ngày thứ tư kể từ khi nhập viện, BN đột ngột đau bụng nhiều, đau liên tục và tăng dần. Thăm khám lâm sàng cho thấy BN có dấu hiệu điển hình của một trường hợp viêm phúc mạc. X-quang ngực thẳng đứng cho thấy có sự hiện diện của liềm hơi dưới hoành. BN được chỉ định mổ cấp cứu với chẩn đoán thủng tạng rỗng.
Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy khoang bụng có ít dịch đục ở rãnh cạnh đại tràng lên. Manh tràng có lổ thủng đường kính khoảng 1 cm. Mép lổ thủng bị hoại tử (hình). Thành manh tràng quanh lổ thủng có biểu hiện viêm, thứ phát từ tình trạng viêm phúc mạc.
Tổn thương đại thể: Manh tràng có lổ thủng đường kính khoảng 1 cm. Mép lổ thủng bị hoại tử (hình). Thành manh tràng quanh lổ thủng có biểu hiện viêm, thứ phát từ tình trạng viêm phúc mạc.
BN được cắt bỏ đại tràng phải, nối hồi-đại tràng ngang kèm rửa bụng và dẫn lưu khoang bụng. Diễn tiến hậu phẫu ổn định. Không có nhiễm trùng xảy ra. BN được cho xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 8.
Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có phản ứng viêm cấp, hoại tử của manh tràng.Bàn luận
Chấn thương bụng kín là một thực thể thường gặp trong ngoại khoa cấp cứu, thời bình cũng như thời chiến, ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, thành thị cũng như thôn quê.
BN bị chấn thương kín vào vùng bụng thường được chẩn đoán trên lâm sàng là có hay không có tổn thương. Nếu có tổn thương, tổn thương thường được hiểu là vỡ tạng đặc hay tạng rỗng, dẫn đến xuất huyết nội hay viêm phúc mạc. Điều trị phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng hay chảy máu không thể tự cầm.
Vỡ (rupture) là một loại tổn thương được định nghĩa là gây ra sự gián đoạn cấu trúc của tạng bị tổn thương. Một tạng đặc, nếu bị vỡ, sẽ gây chảy máu trong (xuất huyết nội). Một tạng rỗng (ống tiêu hóa), nếu bị vỡ, sẽ làm cho dịch ruột, với hằng hà đa số vi khuẩn, tràn vào khoang phúc mạc, gây viêm phúc mạc. Nói chung, vỡ hay không vỡ quyết định thái độ điều trị một bệnh nhân bị chấn thương nói chung và chấn thương kín vùng bụng nói riêng. Vỡ, vì thế, được xem là một thuật ngữ của lâm sàng.
Tuy nhiên, chấn thương kín vào vùng bụng có thể gây ra một loại tổn thương khác, cũng thường gặp và không kém phần nguy hiểm, nhưng thường không được chú ý bởi các nhà lâm sàng. Đó là tổn thương dập (contusion).
Dập là tổn thương không làm gián đoạn cấu trúc của tạng, hay nói cách khác, tính liên tục và toàn vẹn trong cấu trúc của tạng bị dập vẫn còn, và tổn thương này ban đầu không gây chảy máu hay viêm phúc mạc như trường hợp tổn thương là vỡ.
Hậu quả của dập là làm cho cấu trúc (mô) bị thiếu máu. Tình trạng thiếu máu làm cho mô bị hoại tử. Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu nhiều hay ít mà hoại tử có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Hoại tử mô không hoàn toàn làm cho mô vẫn sống sót, tuy nhiêu cấu trúc mô học của mô bị thay đổi, trong đó thay đổi rõ rệt nhất là có sự hiện diện của nhiều sợi xơ. Hoại tử mô hoàn toàn làm cho mô bị tiêu đi.
Tình trạng dập của một tạng đặc (gan, lách, thận) không gây hậu quả nghiêm trọng trên lâm sàng. Hiếm khi mô bị dập lan rộng làm cho tạng bị mất chức năng. Một vùng hoại tử ở gan, lách có thể dẫn đến sự hình thành một ổ áp-xe (nếu như có bội nhiễm kèm theo) hay một sẹo xơ (nếu hoại tử vô trùng). Tuy nhiên, dập tạng rỗng lại có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng hơn. Thành ruột bị dập có thể dẫn đến thủng hoặc chít hẹp.
Một tổn thương vỡ ruột do chấn thương bụng kín. Bên cạnh là các tổn thương dập ruột (mức độ nhẹ) rãi rác.
Tụ máu là một tổn thương nằm trung gian giữa vỡ và dập. Một khối tụ máu có thể diễn tiến theo chiều hướng “dập” (tự thu xếp, tự lành) hoặc diễn tiến theo chiều hướng “vỡ”(chảy máu, viêm phúc mạc).
Trước khi có sự ra đời của các phương tiện hình ảnh như siêu âm và CT scan, các nhà lâm sàng chỉ có thể chẩn đoán được một tạng có bị vỡ hay không. Dập và tụ máu, vì thế, được xem là một thuật ngữ cận lâm sàng.
Dập ruột là một tổn thương thường gặp trong chấn thương bụng kín. Tuy nhiên, dập dẫn đến thủng ruột lại rất hiếm gặp trên lâm sàng. Ở đây chúng ta cần phân biệt hai khái niệm vỡ và thủng ruột. Vỡ ruột xảy ra ngay sau chấn thương, là một tổn thương nguyên phát, là tổn thương gián đoạn thành ruột do tác động của áp lực. Vỡ ruột có thể được chẩn đoán sớm hay muộn. Nếu được chẩn đoán muộn, vỡ ruột có thể dẫn đến nhiễm trùng-nhiễm độc và suy đa cơ quan. Dập ruột, khác với vỡ ruột, là một tổn thương thứ phát, cũng là tổn thương có gián đoạn thành ruột nhưng do thiếu máu gây ra.
Tổn thương dập thường hiện diện ở vị trí thành bụng bị tác động của ngoại lực. Đối với ống tiêu hóa, dập còn xảy ra ở vị trí mà thành ruột bị căng nhiều nhất do tăng áp lực đột ngột trong lòng ruột khi bị ngoại lực tác động, đó là ở manh tràng, hồi tràng tận hay ở những góc cong của đại tràng (đại tràng góc gan, góc lách, xích-ma).
Chẩn đoán thủng ruột sau chấn thương không khó, thái độ xử trí và phương pháp phẫu thuật cũng tuân theo những nguyên tắc kinh điển. Nếu bệnh nhân thủng ruột được chẩn đoán và xử trí muộn thì hậu quả sẽ rất nặng nề. Điều này sẽ xảy ra nếu như bệnh nhân được cho xuất viện vào trước thời điểm biến cố thủng xảy ra. Tâm lý người bệnh và thân nhân sẽ cố “nấn ná” cho đến khi đau bụng dữ dội và toàn trạng suy xụp mới nhập viện trở lại. Vì vậy, một lời khuyên dành cho các nhà điều trị là những bệnh nhân nghi ngờ có tổn thương đụng dập nội tạng nên được lưu theo dõi trong khoa ngoại tối thiểu 7 ngày.
Một câu hỏi được đặt ra: nếu “dập” là một thuật ngữ “cận lâm sàng” thì làm sao chẩn đoán được trên lâm sàng. Bệnh cảnh phù hợp với tổn thương đụng dập nội tạng trong khoang bụng là BN bị chấn thương kín vào vùng bụng, có đau bụng kéo dài nhưng không có bằng chứng của viêm phúc mạc hay xuất huyết nội, không có diễn tiến xấu dần của tình trạng đau bụng cũng như dấu hiệu toàn thân. Những bệnh nhân nói trên, mặc dù không có “bụng ngoại khoa”, cũng nên được xét nghiệm huyết học và sinh hóa đầy đủ cùng với siêu âm (và CT scan bụng, nếu như có sẵn phương tiện).
Giảm đậm độ, kém tăng quang, dày phù nề (thành ruột), dịch bụng (lượng ít) là các dấu hiệu điển hình của đụng dập nội tạng trong khoang bụng. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao, thí dụ dấu hiệu giảm đậm độ không hiện diện trong giai đoạn đầu của chấn thương, phù nề và kém tăng quang thành ruột cũng là dấu hiệu của vỡ ruột hay vỡ mạc treo ruột.
Xét nghiệm sinh hóa của đụng dập nội tạng cho thấy các chỉ số của hồng cầu bình thường nhưng các chỉ số của bạch cầu thay đổi theo chiều hướng viêm (tăng nhẹ số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính). Khoảng trống anion tăng, chứng tỏ có chuyển hóa yếm khí từ mô bị thiếu máu.
Thủng ruột không hẵn chỉ xảy ra tại nơi có tổn thương đụng dập do tác động trực tiếp của ngoại lực. Trường hợp của chúng tôi là một thí dụ điển hình. BN của chúng tôi bị chấn thương vào vùng thượng vị nhưng thủng ở manh tràng. Chúng tôi cho rằng tác động của ngoại lực vào vùng thượng vị làm tăng áp lực đột ngột trong lòng đại tràng. Theo định luật Laplace, khi áp lực trong lòng đại tràng tăng, đoạn đại tràng nào có khẩu kính lớn nhất sẽ có lực căng trên thành cao nhất. Manh tràng là đoạn đại tràng có khẩu kính lớn nhất, do đó có nguy cơ thiếu máu cao nhất khi tăng áp lực trong lòng đại tràng. Mặt khác, do cấu trúc giái phẫu khá đặc biệt của mạch máu nuôi, thành manh tràng có nguy cơ hoại tử cao hơn các đoạn ruột khác khi bị thiếu máu.
Mourad, vào năm 1992, cũng đã công bố một trường hợp thủng đại tràng xích-ma. Ba ngày sau khi bị chấn thương kín vào vùng bụng, một bệnh nhân nam xuất hiện các dấu hiệu của viêm phúc mạc. Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy đại tràng xích-ma bị thủng do thiếu máu do vỡ mạc treo tương ứng.
Biến chứng thủng ruột thường xảy ra sau chấn thương 3-7 ngày. Nếu qua thời điểm này, kết hợp với lâm sàng (hết đau bụng, ăn uống tiêu tiểu bình thường), BN có thể được cho xuất viện. BN bị đụng dập ruột, về mặt lâu dài, vẫn có nguy cơ bị tắc ruột (do dính, do chít hẹp thành ruột). Tắc ruột (do mô xơ dính) có thể xảy ra sau chấn thương bụng từ vài tháng đến vài năm. Đoạn ruột bị chít hẹp có thể là ruột non hay ruột già. Chatzis (2005) công bố một trường hợp tắc ruột non do chít hẹp xảy ra 3 tháng sau chấn thương. Davidson (1987) lại có một trường hợp tắc đại tràng xích-ma 5 tháng sau chấn thương.
Mặc dù tắc ruột được xem là di chứng (biến chứng xa) của chấn thương bụng, cá biệt cũng có trường hợp tắc ruột xảy ra sớm sau chấn thương. Tắc ruột xảy ra sớm sau chấn thương hiếm khi do dính. Nguyên nhân thường gặp hơn của tắc ruột sớm sau chấn thương là tụ máu trong thành ruột. Hefny (2005) tường thuật một ca tắc ruột xảy ra ở một BN nam 37 tuổi. Bảy ngày sau chấn thương, BN đau bụng, chướng bụng kèm bí trung-đại tiện, điều trị bảo tồn không thành công. Khi mở bụng, phẫu thuật viên nhận thấy khoang bụng sạch, chứng tỏ không có tình trạng viêm phúc mạc. Các quai ruột dính với nhau thành bánh và nhiều dây xơ dính chằng chịt khắp các quai ruột. Yin (2000) có một ca tắc ruột sớm sau chấn thương bụng. Tổn thương là một khối tụ máu ở manh tràng. BN được cắt bỏ khối hồi-manh tràng, đồng thời nối hồi tràng với đại tràng lên tận-tận một lớp và xuất hiện sau đó 7 ngày.
Tắc ruột do khối máu tụ ở manh tràng
Nói tóm lại, đụng dập nội tạng trong chấn thương bụng kín không hẳn là một loại tổn thương “lành tính” như nhiều nhà lâm sàng vẫn nghĩ. Thủng ruột (cũng như tắc ruột), mặc dù xảy ra với tần suất thấp, nhưng là biến chứng đáng ngại và cho tỉ lệ tử vong cao, nhất là khi được chấn đoán muộn. BN bị chấn thương kín vào vùng bụng nên được theo dõi bởi bác sĩ tổng quát chuyên về chấn thương. Mặc dù hiện nay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đóng vai trò không nhỏ, chỉ những bác sĩ chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm mới có thể phân biệt được một “bụng ngoại khoa thật sự” (mổ khẩn) với “bụng nội khoa” (bảo tồn) và một bụng “tạm thời nội khoa” (trước mắt bảo tồn nhưng có thể sẽ phải can thiệp phẫu thuật sau đó).
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét