TỔNG QUAN TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

 1. Giải phẫu khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan

1.1. Các yếu tố giữ vững tĩnh khớp cùng đòn:

Dây chằng cùng đòn (trước, sau, trên và dưới), dây chằng quạ đòn (bó nón và thang)
1.1.1. Dây chằng cùng đòn và bao khớp:

Các cấu trúc này chủ yếu giữ vững khớp cùng đòn trên mặt phẳng ngang. Klimkiewicz (1999) khi thực nghiệm trên xác chứng tỏ rằng bó trên và sau đóng vai trò chủ yếu, bó trên góp phần 56%, bó sau góp phần 25% cho sự vững phía sau. Sự mất vững trước sau có thể gây ra sự va chạm giữa xương đòn và gai vai phía sau.

Hình ảnh giải phẫu khớp cùng đòn

1.1.2. Dây chằng quạ đòn

Giải phẫu: dây chằng quạ đòn gồm 2 bó nón ở trong và thang ở ngoài. Takase (2010) nghiên cứu chi tiết giải phẫu của dây chằng quạ 4 đòn trên 40 vai của 20 xác rút ra kết luận sau: Bó thang bắt đầu tại vị trí cách giữa đỉnh mỏm quạ khoảng 2cm và hướng thẳng bám vào mặt dưới xương đòn và diện bám: 13-26mm x 13-15mm (chiều dọc x chiều ngang). Bó nón bắt đầu tại vị trí bờ sau trong của mỏm quạ hướng bám vào củ nón xương đòn và diện bám: 15-30mm x 3-6mm (chiều dọc x chiều ngang). Harris (2001) cũng nghiên cứu giải phẫu trên xác thấy rằng: chiều dài trung bình lớn nhất của dây chằng nón, dây chằng thang và khoảng cánh trung bình giữa 2 dây chằng lần lượt là: 1,94cm; 1,93cm và 2,06cm. Cơ sinh học: dây chằng quạ đòn đóng vai trò chủ yếu trong việc giữ vững trên dưới của khớp cùng đòn, ngăn sự di chuyển xuống dưới của phức hợp vai cánh tay hoặc di chuyển lên trên của xương đòn. Bó nón cung cấp 60% cho sự vững này. Dây chằng quạ đòn cũng đóng vai trò giữ vững trước sau.

1.2. Các yếu tố giữ vững động khớp cùng đòn

Cơ thang và cơ Delta bám ở 1/3 ngoài, mặt trước, mặt sau của xương đòn và bờ trước ngoài mỏm cùng vai. Hai cơ này có hướng tác dụng lực ngược nhau, cùng với các dây chằng cùng đòn và quạ đòn giúp củng cố thêm độ vững chắc cho khớp cùng đòn. Vai trò của các cơ này trong sự vững khớp cùng đòn cần phải được lưu ý trong bất cứ phẫu thuật tái tạo khớp cùng đòn nào. Việc sửa chữa lại lớp cơ cân mạc thang-delta cũng khá quan trọng trong khi xử lí vấn đề trật khớp cùng đòn.

2. Khái niệm trật khớp cùng đòn

Là một chấn thương vai thường gặp (thường do chấn thương thể thao hoặc do ngã đập vai xuống nền cứng). Thường gặp trong các vận động viên xe đạp, trượt tuyết hoặc đá bóng. Trật khớp cùng đòn khi lực tác động vào phía ngoài xương đòn dẫn đến trật khớp ở mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng. Ở mức độ nhẹ, trung bình thì các dây chằng liên quan căng giãn hoặc đứt một phần. Ngược lại ở các trường hợp nặng thì các dây chằng néo giữ xương đòn xuống dưới bị đứt, khi đó đầu ngoài xương đòn bị bật lên, có thể thấy da phía ngoài nhô lên.

Hình ảnh trật khớp trên Xquang

3. Triệu chứng lâm sàng

Thường sau chấn thương ngã đập vai xuống nên cứng. Bệnh nhân thấy đau ở đầu ngoài xương đòn. Trong trường hợp nặng (trật độ IV, V, VI) đứt hoàn toàn hệ thống dây chằng giữ đầu ngoài xương đòn và bao khớp cùng đòn thì đầu ngoài xương đòn sẽ di động nhô dưới da, vai bên trật biến dạng so với bên đối diện. Bệnh nhân có thể đau mà không đưa tay lên quá đầu hoặc không nằm nghiêng về phía tổn tương. Khi khám bác sĩ đưa tay ấn vào đầu ngoài xương đòn có dấu phím đàn dương cầm dương tính.
Tuy nhiêu trường hợp trật nhẹ và vừa (độ I, II, III) sau tai nạn chỉ thấy đau âm ỉ tại vị trí khớp cùng đòn, đau tăng lên khi bắt chéo tay (cross - arm) hoặc nâng vật nặng.
4. Cận lâm sàng

• Chụp X-quang khớp vai 3 tư thế: X-quang vai thẳng, X-quang xương bả vai chữ Y và X-quang nách.
• X-quang Zanca: Tương tự như X-quang vai thẳng, nhưng đầu phát tia chếch 10 độ về phía đầu. Kỹ thuật này giúp quan sát đầu khớp cùng đòn tốt hơn. 
• Chụp phim X-quang stress (X-quang thẳng với tay đeo tạ 4 – 6kg và so sánh 2 bên)

Mỗi mức độ tổn thương khác nhau sẽ có những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng riêng biệt, cụ thể như bảng sau:

Bảng phân độ tổn thương theo lâm sàng và cận lâm sàng

4. Phân độ tổn thương

Tùy theo độ lệch và tổn thương dây chằng, sai khớp cùng đòn được phân thành 6 cấp độ (theo tác giả Rockwood):

• Độ I: giãn dây chằng cùng đòn
• Độ II: đứt dây chằng cùng đòn, giãn dây chằng quạ đòn
• Độ III: đứt dây chằng quạ đòn, khớp cùng đòn trật hoàn toàn
• Độ IV: đầu ngoài xương đòn trật ra sau, vào hoặc xuyên qua cơ thang
• Độ V:  đầu ngoài xương đòn di lệch lên trên rất nhiều
• Độ VI: với phần xương đòn đi lệch xuống dưới mỏm cùng vai hoặc mỏm quạ. Khoảng gian quạ – đòn thu hẹp so với bên lành.

Hình ảnh: Phân loại trật khớp cùng đòn theo Rockwood

5. Điều trị

Đến nay có hơn 60 phương pháp phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phương pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim loại. Những kỹ thuật này thường có biến chứng do dụng cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ dụng cụ và kết quả chức năng không cao và tỷ lệ thất bại cao trên X quang. Có nhiều phương pháp phẫu thuật mô mềm được báo cáo với mục đích tái tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt. Những phương pháp này bao gồm tạo hình dây chằng, chuyển cơ và tái tạo dây chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân tạo.

5.1. Điều trị bảo tồn:

Khi đã bị trật khớp cùng đòn tùy mức độ di lệch mà có phương pháp điều trị tương ứng, nếu chỉ sai khớp ở mức độ I,II (chỉ dãn hoặc đứt dây chằng cùng - đòn hoặc dây chằng quạ - đòn, tương ứng di lệch ½ thân xương đòn) thì có thể điều trị bảo tồn thành công bằng mang áo Desault  hỗ trợ trong 4 tuần. Trong suốt thời gian điều trị phải tái khám chụp phim kiểm tra ít nhất 2 lần, sau khi tháo áo Desault  phải tập vận động thụ động và chủ động đẻ tăng cường sức cơ, tránh teo cơ cứng khớp và lấy lại biên độ vận động bình thường của khớp vai.

5.2. Điều trị phẫu thuật:

Được chỉ định ở các loại sai khớp cùng - đòn di lệch mức độ lớn (tương ứng độ IV- độ VI), phẫu thuật đối với độ III còn tranh cãi. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau như

5.2.1. Phẫu thuật cố định khớp cùng đòn

Phương pháp này là cố định khớp cùng đòn bằng các dụng cụ kết hợp xương như đinh Kirschner, chỉ thép, nẹp móc. Phương pháp kết hợp xương bằng đinh Kirschner  có nguy cơ di cư đinh trong quá trình bệnh nhân hồi phục tập vận động và làm việc.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng đinh và chỉ thép

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp móc nhanh gọn, dễ thực hiện. Nhược điểm là chi phí cao và bệnh nhân thường than phiền đau tại vị trí bắt nẹp, hoặc hội chứng chạm.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng nẹp móc

Phương pháp này chỉ sử dụng cho trật khớp cùng đòn cấp tính (dưới 3 tuần).

5.2.2 . Cố định xương đòn vào mỏm quạ

5.2.2.1. Bắt vít quạ - đòn, vòng chỉ

Kỹ thuật này là bắt vis cố định từ xương đòn xuống mỏm quạ hoặc qua nội soi buộc cố định vòng chỉ siêu bền từ xương đòn xuống mỏm quạ. Nhược điểm là cần phẫu thuật tháo vít về sau, vòng chỉ có thể cắt xương đòn và nền mỏm quạ. Phương pháp này cũng chỉ áp dụng được cho trật khớp cùng đòn cấp tính.

Hình ảnh kết hợp xương khớp cùng đòn bằng vít quạ - đòn

5.2.2.2. Sửa chữa dây chằng quạ đòn

Arthrex Tightrope: có 1 nút tròn, 1 nút hình chữ nhật và chỉ cứng số 5 được thiết kế để cố định khớp cùng đòn bằng tái cấu trúc dây chằng quạ đòn với cố định mềm dẻo. Áp dụng cho tổn thương cấp tính

Arthrex Graftrope: cho phép kết hợp cố định bằng chỉ và ghép tự thân, có thể dùng để cho phép dây chằng quạ đòn được tái tạo có thể lành tự nhiên. Áp dụng cho cả tổn thương cấp và mãn tính

5.2.3. Tái tạo dây chằng

Hình ảnh tái tạo dây chằng quạ đòn bằng gân tự thân

Không theo giải phẫu: chuyển dây chằng quạ cùng. Theo giải phẫu: Gân kheo tự thân, gân cơ chày trước đồng loại. Đây là phương pháp ưu thế hơn cả đòi hỏi kĩ thuật cao, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm vì phương pháp này yêu cầu:

-        Cố gắng đạt được cấu trúc giải phẫu của dây chằng quạ đòn

-        Cung cấp khung sườn sinh học cho tái phân bố mạch máu để tái tạo dây chằng mới

6. Chăm sóc sau phẫu thuật

Kháng sinh, giảm đau,kháng viêm

Hỗ trợ bất động vai bằng áo Desault hoặc treo tay tùy vào phương pháp phẫu thuật và độ vững của khớp đánh giá ngay sau mổ.   

Hướng dẫn bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm nhất có thể đẻ tránh hạn chế vận động khớp vai về sau.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Xuân Thành, Nghiên cứu kết quả điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây chằng quạ đòn, Luận văn tiến sĩ y học, chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình 2020, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh
2. Vũ Xuân Thành, Lê Chí Dũng (2019). “Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn mãn tính bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ gân ghép tự thân”. Tạp chí Y Dược thực hành 175, số 19-9.
3. Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Section two: Upper extremity.

CÁC NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THEO GILLIES VÀ MILLARD

 

16 nguyên tắc cơ bản được GILLIES và MILLARD nêu ra trong cuốn sách ‘’ các nguyên tắc và nghệ thuật phẫu thuật tạo hình ‘’ xuất bản năm 1957. Cho đến nay, các nguyên tắc này vẫn được tất cả các bác sĩ phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ trên thế giới tuấn thủ.

1 Khám xét là cơ sở của chẩn đoán ngoại khoa. Không có sự luyện tập nào tốt hơn cho các bác sĩ phẫu thuật là được bác sĩ nội khoa dạy cách khám xét bệnh nhân.

      (Observation is the basic of surgical diagnosis. There is no better training for a surgeon than to be taught by a phycian).

2. Phải chẩn đoán trước khi điều trị 

    (Diagnose before you treat)

3. Lên kế hoạch và lập mô hình cho kế hoạch này. lập kế hoạch chi tiết cho phẫu thuật. làm mô hình bằng giấy, bang hay vải theo hình vùng tổn khuyết và thử thực hiện ca phẫu thuật tưởng tượng theo trình tự ngược lại, đừng vội vàng lấy 1 miếng da và hi vọng nó sẽ khít với tổn khuyết.

     (Make a plan and a pattern for this plan. Use paper, bandage or jaconet shaped to the defect and carry out a pretence operation in reverse. Do not rush in with a piece of skin hoping it will fit).

4  Ghi chép. bắt đầu bằng hồ sơ trên gi, hình trong khi mổ và vả hỉnh vẽ trong hồ sơ. sử dụng phương pháp ghi chép đặc biệt như nhờ họa sĩ vẽ hoặc ghi hình bằng náy quay…xem lại ca mổ bằng máy quay, sẽ biết đợc phần lớn sai sót chúng ta mắc phải.

     (Make a record. Start with a diagram in the note…while you operate have special methods recorded by artists or leica… follow up the case with camera, for that is where most of us slip up).

5  Cần có phương án dự phòng. từng bệnh nhân cần có kế hoạch dự phòng.

     (The lifeboat. It is well to have reserve plan).

    Phong cách phẫu thuật đẹp sẽ đưa bạn đi xa. Phong cách phẫu thuật thể hiện tính cách và sự rèn luyện. biểu hiện qua cử động ngón tay; dấu ấn của nó- sự khéo léo nhẹ nhàng.

     (A good style will get you through. Surgical style is the expression of personality and training exhibited by the movements of the fingers; its hallmark-dexterity and gentleness).

7.   Đưa mọi cái bình thường về vị trí bình thường và duy trì nó ở đó. nếu một vài xương mặt bị trật ra khỏi vị trí của nó…trách nhiệm của bạn là đưa nó về vị trí cũ và giữ nguyên ở đó.. với tổn khuyết phần mềm quá lớn, nếu đóng trực tiếp mà biến dạng xung quanh, tốt nhất là giữ những gì còn lại ở vị trí bình thường và xác định tổn khuyết cần che phủ.

     (Replace what is normal in a normal position and retain it there. If some of the bones of the face have got out of place…It is incumbent on you to put them back in place and hold them there.,, If the soft tissue is too large for primary closure without distortion, it is better to retain what is left in normal position and so define the defect to be filled ).

8.  Điều trị tổn khuyết tiên phát trước. cần tạo hình các tổn khuyết bằng các chất liệu tạo hình sãn có ngay bên cạnh tổn khuyết. nếu các chất liệu này không đủ thì phải sử dụng chất liệu từ xa. 

     (Treat the primary first. Borrow from peter to pay paul only can peter can effort it. When Mahomet is long away from the mountain, try to move the mountain to mahomet)

9.  Cần thay thế tổn khuyết bằng mô tương ứng. Lông mày được cấy ghép từ da đầu có tóc, da mỏng cho phần mí mắt, da dày cho lòng bàn tay.

      (Loses must be replaced in kind. Thus the eyebrows is grafted from the hairy scalp, thin skin for an eyelid and thick for the palm)

10 10. Làm điều gì đó tích cực. khi môi bị rách theo kiểu zich zắc, hãy tìm các mốc và nếu bạn có thể tìm thấy hai mẫu khớp hoàn toàn, hãy đặt chúng lại gần nhau – ít nhất bạn sẽ làm đuợc động tác đầu tiên có tính sống còn. 

     (Do something positive. When a lacerated lip is a jig-saw puzzle, look for landmarks and if you can find two bits that definitely fit, put them together – at least you will have made a vital first move)

11 Đừng bao giờ bỏ đi bất cứ thứ gì. Trong phẫu thuật tạo hình, đừng bao giờ bỏ đi bất cứ thứ gì nếu bạn chưa chắc chắn là mình không còn cần đến nó.

      (Never throw anything away, in plastic surgery never throw anything away until you are sure do not want it)

     Đừng để cách làm việc theo thói quen chi phối bạn. Cần nắm bắt tốt các phương pháp làm việc thông thường nhưng đừng bao giờ để chúng làm chủ bạn. Với câu hỏi ‘’ anh sẽ thực hiện điều này như thế nào?’’, cũng giống như trong tất cả các chuyên ngành ngoại khoa, câu trả lời phải là: “ hãy chỉ cho tôi trường hợp cụ thể!”. Điều trị mỗi ca theo mỗi cách riêng hay không có cách điều trị chung cho tất cả mọi bệnh.

      (Never let routine methods become your master. Routine methods must ne mastered, but never let them master you. The answer to the question , how do you make this or do that? Should be, as in all surgery, “show me the case”)

13  Tham khảo ý kiến các chuyên gia. Sự chia sẽ các vấn đề chung với người khác sẽ kích thích tính lập luận và suy luận của bạn. 

   (  (Consult other specialists. The reaction of one man’s mind to another’’s is increased by the stimulus of sharing mutual problems)

14  Tốc độ trong ngoại khoa nghĩa là không làm cùng một việc hai lần. Đó là câu chuyện về chú thỏ chạy nhắng nhít đi đi về về trong cuộc đua. Trong khi rùa chẳng phải lặp lại đoạn nào, từ từ tiến đến vạch đích. 

      (Speed in surgery consists of not doing the same thing twice. It’’s the old story of hare racing back and forth at terrific speed while the tortoise, without re tracing one step, slowly crosses the finish line)

15  Chăm sóc sau mổ cũng quan trọng như việc lập kế hoặc mổ. Hay nói cách khác chăm sóc sau mổ cũng quan trọng như việc thực hiện ca mổ. Thật không đáng để mất một vạt hay mảnh ghép chỉ vì một chút thiếu sót trong chăm sóc sau mổ. 

      (The after care is as important as planning of the surgery itself. or, for not matter, the surgery itself! how futile it is to lose flap or graft for the lack of a little postoperative care )

16 Đừng bao giờ làm ngay một việc mà nếu để đến ngày mai việc đó có thể mang lại cho bạn sự vinh quang… khi nghi ngờ thì đừng làm!,.. cần nhớ rằng: thời gian, mặc dù nó là nhà phê bình sắc bén cho công việc của bác sĩ phẫu thuật, nhưng đồng thời nó cũng là kẻ thù nguy hiểm nhất. 

       (Never do today what can be honourably be put  of till tomorrow..when in doubt, don’’t! …It is well to remember that time, although the plastic surgeons most trenchant critic, is also his greatest ally)

 

HỘI CHỨNG VÀNG DA (HOÀNG ĐẢN)

 

Là tình trạng nhiễm sắc tố vàng ở mô da, niêm và củng mạc mắt do tăng Bilirubin toàn phần trong máu

I. QUÁ TRÌNH CHUYỂN HÓA BILIRUBIN

1.   Nguồn gốc của Bilirubin

Chủ yếu từ sự dị hóa hemoglobine của hồng cầu sau 120 ngày

15-20% từ các tế bào non dòng hồng cầu ở tủy xương: sự tạo hồng cầu không hiệu quả

5% từ hem chứa trong các enzyme trong gan (cytochrome, catalase…) và myoglobin

2.   Vận chuyển Bilirubin

Bilirubin mới được tạo ra được gọi là Bilirubin gián tiếp (dạng tự do, không liên hợp)

Bilirubin gián tiếp (Bilirubin GT):

·       Không tan trong nước => Không đào thải qua thận => Không bao giờ xuất hiện trong nước tiểu

·       Gắn kết với albumnin huyết tương để di chuyển trong máu (1 phân tử albumin gắn được 2 phân tử Bil GT)

3.   Chuyển hóa Bilirubin

Thu nạp Bilirubin:

·       Tại màng tế bào gan có các protein Y và Z (được gọi là các ligandine) giúp đưa Bilirubin GT vào bên trong lưới nội bào tương của tế bào gan

Liên hợp:

·       Sau khi được thu nạp, Bilirubin GT được liên hợp với acid glucuronic, dưới tác dụng của men Glucuronyl transferase => trở thành Bilirubin trực tiếp (dạng liên hợp) và có thể hòa tan được trong nước

Bài tiết:

·       Bilirubin trực tiếp (Bilirubin TT) được vận chuyển đến màng tế bào gan phía tiếp giáp đường mật => được bài tiết chủ động theo dịch mật xuống ruột non

Chuyển hóa tại ruột:

·       Bilirubin TT không được tái hấp thu tại ruột. Dưới tác động của vi khuẩn đường ruột tại ruột già, Bilirubin TT được chuyển hóa thành Urobilinogen không màu

Urobilinogen tiếp tục diễn tiến theo 3 hướng:

·       Hấp thu vào tĩnh mạch cửa về gan, được gan thu nhận và bài tiết vào lại đường mật => xuống ruột (chu trình gan ruột)

·       Hấp thu vào TM cửa vào tuần hoàn chung => đến thận và được thải ra nước tiểu. Urobilinogen bị oxy hóa thành Urobilin tạo màu vàng cho nước tiểu => Nước tiểu bình thường có sự hiện diện của Urobilinogen với số lượng rất ít

·       Phần lớn Urobilinogen tiếp tục tồn tại trong lòng ruột => được chuyển hóa thành Stercobilinogen rồi Stercobilin tạo màu vàng cho phân

II. PHÂN BIỆT CÁC LOẠI VÀNG DA VÀ GIẢI THÍCH CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY VÀNG DA

1. Vàng da trước gan

Tăng Bilirubin gián tiếp ưu thế do

·       Tán huyết

·       Mắc phải: Sốt rét, truyền lầm nhóm máu, nhiễm khuẩn, ngộ độc

·       Di truyền: Thiếu G6PD, bệnh Hemoglobin (HbS, Thalassemia)

Giảm khả năng thu nhận Bilirubin GT vào gan do.

·       Bẩm sinh

·       Mắc phải: thuốc (rifampicin)

·       Rối loạn phân ly Bilirubin GT từ albumin

Vàng da ở trẻ sơ sinh: Có thể được xếp loại vào tăng Bilirubin GT hay tăng Bilirubin TT trong máu. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường do hồng cầu thai nhi bị vỡ để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành.

Bilirubin tăng cao đỉnh điểm từ ngày 1-7 ngày sau sinh rồi giữ ở mức cao trong vòng 2 tuần. Bilirubin < 5 mg/dl và 90% ở dạng tự do

Tăng Bilirubin máu quá 5 mg/dl trong ngày đầu tiên hoặc quá 10-12 mg/dl trong những ngày tiếp theo là bệnh lý

Vàng da sinh lý thường không có hại nhưng Bilirubin trên 10 mg/dl có thể gây biến chứng vàng da nhân não. Bệnh vàng nhân não phản ánh hội chứng thần kinh do Bilirubin gây độc TK. Trẻ ngủ lịm, hôn mê. 70% tử vong trong tuần đầu sau sanh, số còn lại bị tổn thương não nặng.

* Giải thích các cơ chế gây vàng da trước gan

·       Cơ chế tán huyết gây vàng da

Tình trạng tán huyết xảy ra  => Hồng cầu vỡ ồ ạt

=> Tốc độ sản xuất Bilirubin GT tăng cao

Lượng albumin trong máu không đủ để chuyên chở Bilirubin GT tới gan

=> Bilirubin GT thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da

·       Cơ chế giảm thu nhận Bilirubin GT do thuốc

Thuốc cạnh tranh với Bilirubin GT trong việc kết hợp với chất chuyên chở (albumin)

=> Bilirubin GT không được thu nhận vào tế bào gan.

=> Tăng cao trong máu -> Thấm vào mô ngoại mạch gây vàng da

 

 2 .  Vàng da tại gan

Tăng Bilirubin gián tiếp ưu thế do

·       Giảm chức năng liên hợp do

 Bẩm sinh: Hội chứng Gilbert, Hội chứng Crigler- Najjar: Hai bệnh lý di truyền này do men glucuronyl transferase giảm một phần hay không có hoàn toàn => Có rất ít Bili TT tạo ra => Bn vàng da do tăng Bili GT trong máu

Mắc phải: Thuốc (chloramphenicol), Nhiễm trùng huyết

 * Cơ chế giảm liên hợp đưa đến vàng da: Men glucoronyl transferase thiếu hụt hay giảm hoạt động=> Giảm khả năng kết hợp giữa bilirubin GT với acid glucuronic => Bilirubin TT được tạo ra rất ít, Bilirubin GT tăng cao

 

Tăng Bilirubin hỗn hợp hay trực tiếp ưu thế

– Tăng Bilirubin TT do giảm bài tiết Bilirubin TT vào trong các tiểu quản mật

Khi gan bị tổn thương, khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp => Khi không được bài tiết vào mật thì Bilirubin TT sẽ quay ngược vào hệ tuần hoàn do 5 cơ chế sau:

·       Vỡ các tiểu quản mật thứ phát do hoạt tử tb gan.

·       Tắc các tiểu quản mật do tb gan phù nề gây chèn ép hoặc cô đặc mật.

·       Tắc các tiểu quản mật trong gan do tb viêm.

·       Thay đổi tính thấm của tb gan.

·       Ứ đọng Bili TT trong tb gan, gây khuếch tán thứ phát vào huyết tương.

– Tăng Bilirubin hỗn hợp

Hai H/C di truyền gen lặn trên NST thường

Hội chứng Dubin- Johnson do rối loạn ở khâu bài tiết mật

Hội chứng Rotor do giảm khả năng dự trữ tại gan

3.  Vàng da sau gan:

Do tắc nghẽn đường mật ngoài gan: ống gan chung, ống mật chủ => Tăng Bilirubin trực tiếp

Tắc nghẽn 1 nhánh ống gan: ống gan phải/ trái => ít khi gây vàng da

III. GIÁ TRỊ CỦA BILIRUBIN TRONG CHẨN ĐOÁN

1. Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng Bilirubin huyết tương

Bình thường lượng Bilirubin toàn phần (Bili TP) trong máu là 0,8-1,2 mg/dl

Lượng Bilirubin GT là 0,6-0,8 mg/dl

Lượng Bilirubin TT là 0,2-0,4 mg/dl

Blirubin TP > 2,5 mg/dl => vàng da xuất hiện rõ

Khi lượng Bilirubin TP từ 2-2,5 mg/dl => dấu hiệu vàng da chưa thấy rõ gọi là vàng da dưới lâm sàng

Tỉ số Bilirubin TT / Bilirubin TP

·       < 20%: tăng Bili GT ưu thế

·       50%: tăng Bili TT ưu thế

·       20-50%: tăng Bili hỗn hợp

    2. Xét nghiệm Bilirubin nước tiểu

Vàng da do tăng Bilirubin GT

Urobilinogen tăng => Nước tiểu có màu vàng do tăng urobilin

Nước tiểu không vàng sậm và không có Bilirubin trong nước tiểu

Chẩn đoán tắc mật trên lâm sàng

Hội chứng tắc mật được biểu hiện bằng tam chứng

·       Da vàng sậm kèm ngứa

Trường hợp vàng da nhẹ => xem dưới ánh sáng mặt trời những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay

Vàng da mức độ nặng => Vàng da sậm

Ngứa do sự tích tụ muối mật ở mô dưới da

Nước tiểu sậm màu: do Bilirubin TT tăng => ứ lại => tràn vào huyết tương

Máu di chuyển đến thận mang Bili TT => thải ra nước tiểu => tạo màu vàng đậm cho nước tiểu

·       XN nước tiểu: urobilinogen giảm (vì không thể tiết bili TT xuống ống tiêu hóa) hay (-), sắc tố mật và muối mật (+)

Tìm Bilirubin trong nước tiểu bằng viên Ictotest hoặc phương pháp que nhúng. Đơn giản nhất là làm foam test. Nếu trong nước tiểu có Bilirubin thì khi lắc chai nước tiểu sẽ nổi bọt màu vàng

·       Phân nhạt màu. Trường hợp tắc mật nặng hay hoàn toàn => Phân có thể bạc màu.

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀNG DA

1. Vàng da:

·       Do ăn nhiều, thừa beta-carotene: chỉ vàng da nhưng không vàng kết mạc mắt

·       Do thuốc điều trị sốt rét như Quinine, cloroquine

2. Nước tiểu sậm màu: 

·       do cô đặc nước tiểu

·       do thuốc sulfasalazine

·       Porphirin, tiểu hemoglobine, myoglobine, thuốc Rifamycine…

 

PHẪU THUẬT NÂNG CAO MŨI

 

           PHẪU THUẬT NÂNG CAO MŨI

1.  MỞ ĐẦU

Từ khóa : augmentation rhinoplasty- phẫu thuật nâng  cao mũi

Dorsal augmentation: nâng sống mũi

Tip plasty : tạo hình đầu mũi

Silicon implant

Autologous material: vật liệu tự thân

Mũi là trung tâm khuôn mặt. Việc chỉnh sửa mũi ảnh hưởn rất lớn đến sắc diện chung của một người. Dù còn bàn cãi nhân loại cũng gần thống nhất với nhau về những tiêu chuẩn vàng của một cái mũi lí tưởngđể làm nền tảng cho phẫu thuật thẩm mỹ.

Người châu Á bẩm sinh có tháp mũi rất khiêm tốn, thấp nhỏ, mũi tẹt… vì vậy mục đích thẩm mỹ là làm cho mũi to ra, cao lên

Người tây âu thì mũi quá to, dài, gồ, khoằm.. nên phẫu thuật chủ yếu làm mũi nhỏ lại và hài hòa hơn

Người châu phi với nền mũi rộng, lỗ lũi dẹp chiều ngang, sống mũi thấp.. lại có những yêu cầu khác nữa.

Khuynh hướng chỉnh hình mũi hiện nay là đạt được một mũi đẹp tự nhiên, hài hòa với khuôn mặt và không có dấu vết chỉnh sửa. do đó để đạt được thành công thì bác sĩ phẫu thuật không chỉ cần phải tập trung vào sự hài hòa của chiếc mũi với các phần xung quanh mà còn phải cảm nhận được khuynh hướng làm đẹp hiện tại.

2.  NGUYỄN TẮC PHẪU THUẬT NÂNG MŨI THẨM MỸ

Không nên thiết kế dáng mũi chỉ dựa vào những số đo mà không tính đến sự hài hòa toàn khuôn mặt. bác sĩ phải tự định hình được chiếc mũi lí tưởng và phải biến đổi uyển chuyển để phù hợp với từng khuôn mặt cũng như ước muốn của bệnh nhân

Các tiêu chuẩn của một chiếc mũi châu Á lí tưởng:

·        chiều dài mũi bằng 1/3 chiều dài khuôn mặt

·        chiều cao đỉnh mũi bằng 1/3 chiều dài mũi

·        chiều rộng sống mũi bằng 75-85% chiều rộng cánh mũi

·        chiều rộng cánh mũi bằng khoảng cách giữa 2 góc mắt trong

·        góc trán mũi là 115-135 độ

·        góc mũi môi ở đàn ông 90-95 độ. phụ nữ là 95-100 độ

·        nhìn từ bên, tiểu trụ nhô ra về phía dưới 2-3mm so với bờ dưới cánh mũi

Nếu nâng sống mũi hơi cao lên một chút thì sử dụng mảnh ghép sụn vách ngăn hoặc sụn vành tai. Nếu cần nâng cao hơn thì dung silicon hoặc gore-tex. nếu cần nâng thật cao >8mm nên dung sụn sườn hoặc xương mào chậu tự thân

Sống mũi và đỉnh mũi phải được nâng lên một cách hài hòa. đỉnh mũi phải cao hơn sống mũi để tạo dáng. Cần phải phân tích hình chụp tiền phẫu

Với người có khuôn mặt tròn, mắt nhỏ miệng nhỏ, một chiếc mũi ngắn phù hợp hốn với một chiếc mũi dài. những người có khuôn mặt dài góc cạnh thì phù hợp hon với một chiếc mũi dài, cao. việc nâng mũi quá cao sẽ dẫn đến biến chứng, sống mũi lộ ra, da mũi sẽ mỏng thận chí thủng…

Gồ xương mũi: cần tiến hành loại bỏ kể cả những gồ nhỏ. Sau đó mới nâng mũi. Sự cố gây ra bởi không lấy hết chỗ gồ nhiều hơn là do việc loại bỏ quá đángchỗ gồ này

Quan hệ mũi- cằm: nếu cằm đã thiếu theo chiều trước sau mà còn nâng mũi cao thì trông còn thiếu hơn. Do đó để duy trì sự cân xứng khuôn mặt nên phẫu thuật nâng cằm đồng thời hoặc ngay sau khi nâng mũi.

Nâng cao sống mũi quá mức trên một nền da mỏng thì nguy cơ bị lộ thanh cấy. Do đó, trong trường hợp da mỏng nên sử dụng vật liệu mềm như Gore-tex hoặc vật liệu tự than, hoặc phối hợp vật liệu tổn hợp với vật liệu tự than. Trong trường hợp da dày thì nên dung chất liệu rắn hơn chẳng hạn như silicon hay Gore-tex cứng.

Cần thự hiện nội soi để phát hiện và ghi nhận mọi bệnh lí có trong hốc mũi trước khi phẫu thuật. Cần chữa tốt tình trạng nhiễm trùng trong hốc mũi vì nguy cơ bị viêm nhiễm là cao

Nghề nghiệp của bệnh nhân cũng cần được xem xét. Đa số thường thích mũi cao tự nhiên, trong khi người làm trong ngành giải trisv hoặc trong ngành dịch vụ, tiếp xúc nhiều thì lại muốn có một chiếc mũi nổi trội hơn, thẳng và cao. Do đó việc quết định độ cao của mũi cũng nên tùy theo nghề nghiệp của từng bệnh nhân

 

3.  NGUYÊN TẮC GỌT ĐẼO SỐNG MŨI

Về cơ bản, nếu như sống mũi được nâng lên, mũi trông sẽ dài hơn, gọn hơn và khoảng cách giữa đôi mắt sẽ ngắn hơn

GỐC MŨI

·        Các gờ của thanh độn sẽ được xén gọn để làm sao càng mỏng càng tốt

·        vị trí đầu trên thanh độn nằm ở giao điểm của 2 cung mày

·        trong trừng hợp bệnh nhân trán phẳng, cần chú ý đừng để lộ đầu trên thanh độn, do đó cần xem xét tương quan giữa mũi và trán khi xác định mức độ cao của mũi

SỐNG MŨI:

·        Sống mũi phải tròn đầy, hơi cong ngả về sau. Chú ý các gồ xương hay tháp mũi lệch sẵn có

VÙNG ĐỈNH MŨI:

·        Trong trường hợp chỉnh hình toàn bộ sống- đỉnh mũi, phần tạo hình đỉnh mũi phải tròn trịa, rộng khoảng 5-6mm. có sự khác biệt giữa nam và nữ ở vùng trên đỉnh mũi. sống mũi nhìn nghiêng của đàn ông thường thẳng. Dối với nữ giới, nên cắt gọt vùng trên đỉnh mũi thấp xuống một chút để đỉnh mũi cao hơn, tạo sống mũi hơi cong

4. NÂNG MŨI BẰNG VẬT LIỆU TƯƠNG HỢP SINH HỌC

ƯU ĐIỂM

·        Với cấu trúc hóa học ổn định, silicon hầu như không gây phản ứng mô

·        dễ gọt đẽo, khối lượng không giới hạn và có nhiều cản phẩm sản xuất sẵn, đa dạng, thuận tiện sử dụng

·        thao tác đặt thanh độn dễ dàng

HẠN CHẾ

·        Mô xung quanh không mọc vào thanh độn nên có khả năng bị di lệch

·        nếu da trên sống mũi quá mỏng, sẽ có nguy cơ mỏng dần, lộ sống mũi dưới da, thậm chí thủng da, lòi sống- extrusion

·        bao xơ co thắt quanh thanh độn làm cong sống mũi

Trước đây, bác sĩ thường dung silicon dạng khối để gọt đẽo. nhưng hiện nay đã có rất nhiều loại đợc tạo hình sẵn với nhiều hình dạng kích thước và độ dày mỏng, tiện dụng hơn.silicon có 3 loại tùy độ cứng: mềm, trung bình, cứng. silicon trắng đục hay có màu hồng đợc ưa thích hơn vì tránh  được hiện tượng sống mũi gần như trong suốt dưới ánh nắng

Cần tránh dung thanh độn silicon trong các trường hợp:

·        da mũi quá mỏng

·        bệnh nhân dị ứng với silicon

·        mũi bị mổ nhiều lần sau chấn thương, da và màng xương vùng mũi bị tổn thương quá nhiều không thể tạo đường hầm rộng rãi

·        nếu khoang đặt túi đã quá rộng, da quá mỏng do từng cấy silicon thì nên ưu tiên sử dụng vật liệu tự thân

5. NÂNG MŨI BẰNG VẬT LIỆU TỰ THÂN

Hiện nay, các loại vật liệu tự thân được dùng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ bao gồm: sụn vách ngăn, sụn vành tai, sụn sườn, xương mào chậu và mỡ, bì tự thân 

Khó dung vật liệu tự than vì cần phải thêm phẫu thuật lấy mô ghép, khối lượng hạn chế, gọt đẽo cầu kì. cần kinh nghiệm và khéo léo để có thể thành công

Điểm mạnh của vật liệu tự thân là dung nạp hoàn toàn, đề kháng nhiễm trùng cao

NÂNG SỐNG MŨI BẰNG SỤN VÁCH NGĂN

          ƯU ĐIỂM

·        Thủ thuật lấy sụn vách ngăn cũng giúp cải thiện chức năng hít thở

·        phẫu thuật thuận lợi vì vùng cho và nhận cùng một phẫu trường

·        hình dáng suôn thẳng và độ cứng giống nhau nên dễ gọt đẽo

·        có thể sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau, thích hợp để tạo hình đầu mũi, trụ mũi và ghép chêm

·        tỉ lệ bị hấp thu thấp và ít khả năng bị cong vênh

HẠN CHẾ

·        Đòi hỏi thao tác quen và kinh nghiệm khi lấy sụn

·        Mảnh ghép nhỏ

·        biến chứng mũi hình yên ngựa nếu lấy luôn phần sụn nâng sống mũi phía trước

NÂNG SỐNG MŨI BẰNG SỤN VÀNH TAI

ƯU ĐIỂM

·        có thể lấy số lượng nhiều hơn sụn vách ngăn. Lấy được ở 2 tai

·        với hình dạng hơi cong, sụn này thích hợp cho chỉnh hình đỉnh, cánh mũi

·        có thể sử dụng như một loại vật liệu cấy ghép phức hợp(ghép da-sụn cùng lúc)

HẠN CHẾ

·        Với hình dạng cong, sụn vành tai không thích hợp với những vị trí cấy ghép dạng thẳng

·        Vành tai có thể bị biến dạng, méo mó , teo nhỏ nếu lấy sụn quá nhiều

NÂNG SỐNG MŨI BẰNG SỤN SƯỜN

ƯU ĐIỂM

·        Có thể lấy số lượng lớn và dễ tạo thành nhiều hình dạng

·        tỉ lệ sống cao, đề kháng cao, tỉ lệ hấp thu thấp

·        được dung cho các ca bị nhiễm trùng hoặ da mũi co cứng do sử dụng vật liệu cấy ghép nhân tạo trong những lần phẫu thuật trước

·        an toàn hơn vật liệu nhân tạo nhất là khi cần dung với số lượng lớn

NHƯỢC ĐIỂM

·        Sống mũi có thể bị cong sau phẫu thuật

·        sụn sườn có thể bị hấp thus au một thời gian

·        vết mổ lấy sụn sườn có thể đau lâu và để lại sẹo

·        bệnh nhân cần gây mê khi lấy sụn

Phẫu thuật lấy sụn sườn không phải dễ. tai biến đáng sợ là tràn khí màng phổi, chảy máu. Các phẫu thuật viên cần nắm vững giải phẫu và kinh nghiệm để phẫu thuật an toàn hơn, sẹo ngắn hơn, đẹp hơn. Thông thường, sụn sườn có thể lấy phần ngực (xương sườn 4,5) hoặc phần bụng(xương sườn 7,8) lấy sụn từ phần ngực có thuận lợi hơn vì tuyến vú có thể cheo dấu được sẹo. Lượng sụn có thể lấy từ vùng bụng nhiều hơn. sụn lấy từ xương sườn 7,8 có ưu điểm là đường kính nhỏ, dễ sử dụng

6.  CHĂM SÓC HẬU PHẪU

 Kháng sinh hậu phẫu

giảm đau: cho giảm đau nhẹ, bệnh nhân thường khó chịu do nghẹt mũi hơn là đau thực sự

cắt chỉ sau 7 ngày

nẹp mũi sẽ gỡ sau 7-10 ngày

tái khám 2 tuần sau cắt chỉ hoặc khi có bất thường khác

khi cần can thiệp phẫu thuật lại, nên chờ 3-6 tháng

7. BIẾN CHỨNG

      Nâng mũi thường giúp cái thiện về hình thái và thẩm mỹ, kết quả thường thấy ngay, đem lại lợi ích.  đáng kể về tâm lí. sau 2-3 tháng kết quả mới chính xác nhất, đối với phẫu thuật tạo hình toàn bộ mũi cần chờ thời gian lâu hơn

      Kết quả tốt khi mũi hoàn toàn cân đối khi nhìn thẳng và sống mũi mảnh, đều đặn, đầu mũi có tỉ lệ tương xứng. nhìn nghiêng, sống mũi xương hoặc sụn phải thẳng hoặc hơi cong lõm, góc trán  mũi và đỉnh phải rõ nét, đỉnh mũi nhô lên và góc mũi môi hơi mở. về tổng thể mũi phải hài hòa với khuôn mặt với các tỉ lệ tương ứng

BIẾN CHỨNG

·        Nhiễm trùng

·        Nguy cơ bào mòn da thậm chí lộ mảnh ghép khi đặt quá lâu hoặc mảnh ghép quá lớn

·        Di lệch mảnh ghép do khoang đặt quá rộng hoặc không cố định mảnh ghép

·        biến dạng của mảnh ghép sụn

·        biến dạng  xoắn xặn khi sử dụng mảnh ghép sụn sườn

·        hấp thu một phần hay hoàn toàn khi sử dụng mảnh ghép tự than. Nguyên nhân có thể do bẩm sinh, hay là hậu quả của nhiễm trùng, bệnh tự miễn, da quá căng, cố định kém….